1 病历摘要
      患者， 28岁，因孕39· 周、疤痕子宫于2O03年2月17日入院待产。生育史1—0—0—0，患者在2000年1月在外院行剖宫产术，指征不详，娩出1活男婴，体重3150 g，产后4天新生儿肺炎、败血症死亡。患者平素月经规则，周期30天，经期5天。本次妊娠末次月经2O02年5月15日，预产期2O03年2月22日。自孕5月起在我院门诊定期行产前检查，胎儿生长发育曲线都在正常范围内，丈夫A型血，患者在孕31“周时查抗A抗体1：128，入院治疗予以茵陈冲剂、维生素E、维生素c、丹参等药物治疗，并行羊膜腔穿刺，注射地塞米松1O nIg促胎肺成熟，后于2O02年12月30日自动出院。本次入院后体格检查一般情况良好，血压120／8o mmHg，心率86次／rnjn，心肺无异常。妊娠腹型，腹软，无压痛、反跳痛，未触及宫缩。宫高35 em，腹围94 em，胎位LOT；胎心监护：OCT有反应型；B超检查：双顶径9．5cm，腹径9．8 cm，股骨长7．2 em，羊水指数17．8；全血细胞分析：Hb 114 g／L，WBC 9．5×1 ／L，中性粒细胞0．75。患者于2月18日因疤痕子宫行择期剖宫产术，术中见子宫下段菲薄，原子宫疤痕处见一0．5 em×0．5 em大小羊膜囊向外鼓出，子宫浆膜层完整。以L0P位助娩一活女婴，体重4300 g，Apgar评分1O分，羊水Ⅱ度，胎盘胎膜完整自娩，常规缝合子宫，术中出血约250Ird。手术顺利，术后患者恢复良好。新生儿为高胆红素血症，1周后母女平安出院。
2 临床讨论
     殷霞(妇产科住院医师)：该患者为28岁的经产妇，疤痕子宫，2000年1月行剖宫产术足月分娩1活男婴，后由于新生儿肺炎死亡。本次是第二次妊娠，孕39“周入院待产。入院后体格检查未发现异常，B超检查：双顶径9．5 cm，腹径9．8 cm，股骨长7．2 em。本次剖宫产术中发现子宫不完全破裂。回顾病史，主要特点有：① 疤痕子宫；②B超提示胎儿偏大，有巨大儿可能。对于疤痕子宫的患者，我们在临床上一般建议其在2年后再次考虑怀孕。有研究报告，疤痕子宫1年后受孕发生子宫破裂的概率大约为1．5％ ，而2年后概率明显下降。随着妊娠月份的增大，子宫破裂的危险性也逐渐增加。本例患者，剖宫产是在2000年1月，到2002年5月第二次受孕，中间已经相隔了2年余，相对来说子宫破裂的危险性较小，但是该胎儿是一巨大儿，430o g，术前B超也提示胎儿偏大，这一点极大地增加了疤痕子宫破裂的可能性，最后的术中所见也证实了子宫是不完全破裂。
     吴震溟(妇产科主治医师)：疤痕子宫破裂的危险性随着孕周的增加逐渐升高，疤痕子宫破裂并不完全发生在I缶产的过程当中，有相当一部分患者是在妊娠的晚期由于宫腔压力的逐渐增加而造成的。在临产的过程当中，子宫规律收缩，宫腔压力剧烈地升高，形成病理性缩复环，造成子宫薄弱部位破裂。据统计，剖宫产术后再次妊娠造成子宫破裂的发生率大约是7‰ ，最终导致孕妇大出血、休克、胎儿窘迫甚至母胎死亡。子宫破裂出血虽然在临床上非常少见，但是非常凶险，一旦发生将造成严重的后果。其发病率也是判断一个地区产科质量的标准之一。该例患者是由于待产入院的，病史中体格检查并没有提示有任何异常，胎心监护也无宫缩，但是在择期手术过程中发现子宫不完全破裂，因此属于妊娠晚期疤痕子宫自发性破裂。
     林建华(妇产科副主任医师)：在临床上，医生对于疤痕子宫的孕妇II缶产的过程非常重视，能够及时的发现异常体征，包括病理性缩复环，子宫局部的压痛、反跳痛等腹膜刺激征等并能够及时的处理。但是对于未临产的妊娠晚期的子宫破裂往往不能够及时的发现，尤其是没有症状和体征的情况下。B超其实是一种非常好的检查手段，它可以通过测量子宫疤痕处肌层的厚度来初步判断子宫破裂的可能，该病例虽然进行了B超检查，但是只是针对胎儿的生长情况，因此错失了一次及时发现子宫破裂的机会。
     刘芳荪(妇产科B超副主任医师)：疤痕子宫在我们临床B超的检查中遇到相对较少，尤其是在上海，经济相对较发达，一般都是独生子女。但是由于该症对孕产妇有严重的危险性，故越来越受到重视。通过B超测量子宫壁厚度来事先诊断子宫破裂，这一点对检查人员的技术要求和经验要求都非常的高，因为它没有具体的诊断数据来提示子宫破裂，尤其是子宫部分破裂，只能通过子宫壁各点厚度的比较来做出判断，而在孕晚期子宫肌层非常薄，年轻的B超医师更加无法准确地作出判断，也不敢作出诊断。但是实际上B超对于子宫破裂的诊断可以起到一个很好的提示作用。在疤痕子宫破裂处往往可以发现局部超声信号的明显降低甚至缺失，肌层明显变薄，低回声处被羊膜囊和羊水所填充。在产前检查的过程中，尤其是孕晚期3O周以后，一般建议其每2周行1次B超检查，除了监测胎儿生长发育的情况外，还要注意子宫壁疤痕处的厚度，必要的时候甚至需要每周行B超检查。这1例患者入院后的B超检查并没有进行子宫壁的测量，在手术过程中才发现有一0．5 cm×0．5 em大小羊膜囊向外鼓出，子宫肌层完全缺失，如果术前测量子宫壁厚度一般是可以发现的，虽然没有造成大出血，但是事后回顾，患者和临床医生都承担了极大的风险。
狄文(妇产科主任医师)：对于这一疤痕子宫不完全破裂的病例，我们在术前没有作出诊断，术中才发现，虽然没有造成母胎的严重后果，但是我们从中可以吸取许多教训和经验。对于疤痕子宫的妇女，虽然在剖宫产术后2年再次受孕其子宫破裂的危险性有明显的下降，但是仍然需要重视。该患者孕期在我院门诊定期行产前检查，一直提示胎儿生长发育曲线在正常范围内，但是胎儿分娩体重为4300 g，巨大儿，这一点使得疤痕子宫破裂的风险明显上升，而该患者第一次妊娠分娩新生儿的体重只有3150 g。而且患者由于在妊娠期间ABO溶血进行治疗，使用地塞米松、丹参等药物促进胎儿的生长发育，这促使了巨大儿的发生，虽然在术前B超提示胎儿偏大，但是临床医生术前没有做出准确的胎儿体重的评估。f临床上对胎儿体重评估通常是根据：官高×腹围+200=胎儿体重(g)，但是准确率较低，研究发现利用公式：胎儿体重=2900+0．3×官底高×胸围来估计胎儿体重更加准确。对于疤痕子宫患者在妊娠期间胎儿体重的控制也是我们需要重视的一个问题，由于疤痕子宫本身顺应性的降低，因此在保证胎儿生长发育正常的情况下，需要适当的控制胎儿体重，主要是通过对孕产妇饮食的控制来实施，防止巨大儿的出现。对于该患者，在孕晚期B超也没有重点监测子宫壁疤痕的厚度，失去了早期诊断子宫破裂的可能。虽然B超诊断子宫不完全破裂的报道相对较少，但是准确性还是比较高的，可达80％ 一90％左右，这和检查医师的水平有很大的关系，因此对于这种患者应当让有经验的B超医师进行检查诊断。
在病历中，患者人院后的体格检查也没有发现异常，对于子宫破裂者这是非常少见的。一般患者往往诉腹部疼痛，局部有明显压痛，肌张力升高，有典型的腹膜刺激征的表现，如果出血多，可以有从局部疼痛演变为全腹的疼痛，胎心晚期减速，至休克，发生母胎死亡。若胎盘附着于子宫破裂处，可以引起胎盘早剥等。当然对于不完全的子宫破裂，如果无明显的出血，部分可以单纯表现为持续性局部的胀痛，但是这种胀痛在孕晚期随着子宫压力的增大许多孕妇都可以出现，因此往往容
易被医生所忽略。我们认为，对于疤痕子宫的患者出现任何形式的腹痛和腹胀都需要引起临床医生的重视。
     林其德(妇产科主任医师)：关于疤痕子宫再妊娠有无可能发生子宫破裂的问题，一方面涉及到要了解既往剖官产的指征，另一方面是对子宫伤口愈合情况的估计。关于剖宫产伤口愈合情况的估计，临床上有一定难度，这涉及到了解上次剖官产术前、术时、术后是否存在有影响伤口愈合的情况，如出血、感染等，还包括对子宫下段仔细的检查。由于疤痕子宫伤口破裂常常不具备有先兆子宫破裂的征象，就特别需要采用B超对伤口进行仔细检查，如刘芳荪主任所讲。
本病例上次病史资料十分有限，但从婴儿死于肺炎和败血症情况推测该孕妇当时存在官内感染，既影响胎儿，也影响到子宫伤口愈合。
关于肾上腺皮质激素促胎肺成熟的问题，本病例促胎肺成熟治疗时间过早。目前认为在孕33周以后使用效果好，如过早应用，由于胎儿肺部相关酶不成熟，难以达到预期疗效。