【摘要】 目的 探讨多囊卵巢综合征(PCOS)患者垂体-卵巢、垂体-肾上腺、垂体-甲状腺轴功能的改变与其病理生理的关系。方法 对黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)≥3的15例Ⅰ型组患者、LH/FSH<3的15例Ⅱ型组患者和20例对照组妇女，以促黄体生成素释放激素(LRH，100 μg)、促肾上腺皮质激素(ACTH，250 μg)和促甲状腺激素释放激素(TRH，500 μg)，分别兴奋垂体-卵巢、垂体-肾上腺皮质、垂体-甲状腺轴，观察3组相应靶腺体内分泌指标的变化。结果 LRH兴奋试验后，LH反应浓度是Ⅰ型组>Ⅱ型组>对照组，但两个患者组的血睾酮(T)水平均呈上升曲线，且程度相似；ACTH兴奋试验后，两个患者组的皮质醇、硫酸脱氢表雄酮和T的反应浓度显著高于对照组，尤以Ⅱ型组明显；TRH兴奋试验后，两个患者组的促甲状腺激素和泌乳素的反应浓度均高于对照组，但Ⅰ型组的游离甲状腺素的反应浓度于2小时点低于另外两组。结论 PCOS患者的雄激素过多，Ⅰ型组与LH有关，Ⅱ型组还与胰岛素有关。肾上腺皮质功能亢进加剧了其雄激素过多和胰岛素抵抗现象。PCOS患者存在亚临床甲状腺功能低下现象，尤其是Ⅰ型组。
     关键词：多囊卵巢综合征；垂体-肾上腺系统；卵巢
     Functional States of Pituitary-Ovary, Adrenal and Thyroid Axes in Women with Polycystic Ovarian Syndrome Wu Xiaoke, Zhang Zuxuan, Su Yanhua. Nanjing Jinling Hospital, Nanjing 210002
    【Abstract】 Objective To assess the role of the functional states of pituitary-ovary, adrenal and thyroid axes in the pathophysiology of polycystic ovarian syndrome (PCOS). Methods The stimulation tests of above-mentioned three endocrine axes by luteinizing hormone releasing hormone (LRH, 100 μg), adrenocorticotrophin (ACTH, 250 μg) and thyroid releasing hormoune (TRH, 500 μg), respectively, were performed in each subjects of two PCOS groups [luteinizing hormone/follicle stimulating hormone (LH/FSH)≥3, Group 1, n=15; LH/FSH<3, Group 2, n=15] and the control (n=20). Endocrine indices of corresponding target glands were evaluated by radioimmunoassay (RIA). Results After LRH administration, the amplitude of LH responses in three groups were as follows: Group 1>Group 2>control while mean testosterone levels were elevated to a similar extent in two PCOS groups and remained unchanged in the control. Following ACTH stimulation, PCOS subjects, especially of Group 2 with obvious insulin resistance, showed higher responses of cortisol, dehydroepiandrosterone sulfate and testosterone as compared with the controls. However, during TRH testing, exaggerated thyroid-stimulating hormone and prolactin responses in two PCOS groups and blunted free thyroxine response at two hour point in Group 1 were observed, as compared with the control. Conclusion It appears that ovarian androgen excess in women with PCOS is mainly LH-dependent in Group 1 and insulin-dependent in Group 2. Enhanced adrenal activity may contribute to both hyperandrogenism and insulin resistance in this syndrome, and subclinical hypothyroidism may exist in affected subjects, especially of Group 1.
    【Key words】 Polycystic ovary syndrome Pituitary-adrenal system Ovary

    机体内的垂体-卵巢、垂体-肾上腺及垂体-甲状腺功能轴之间起相互调节作用，最终影响卵巢的性激素分泌及排卵功能，导致卵巢在形态上呈现一定的组织学特征。多囊卵巢综合征(PCOS)患者的病理生理学变化不仅有雄激素过多和排卵功能障碍的内分泌特征，而且有高胰岛素血症及胰岛素抵抗的代谢特征[1]。这些特征与机体内上述3条内分泌调节轴之间的关系尚不清楚。本研究用促黄体生成素释放激素(LRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和促甲状腺激素释放激素(TRH)，分别兴奋这3条内分泌调节轴，观察相应靶腺体的内分泌变化，并探讨这些变化与PCOS病理生理学之间的关系。

    资料与方法

    一、研究对象
    选择1993年6月至1994年12月在我科就诊的PCOS患者共30例，诊断标准及分型见参考文献[1]。其中Ⅰ型组患者15例，平均年龄27.4±4.9岁；Ⅱ型组患者15例，平均年龄24.6±5.2岁。以月经周期正常、因输卵管因素或男方因素不孕就诊的妇女20例为对照组，平均年龄26.8±4.7岁。3组受试者年龄匹配，近4周未接受内分泌治疗。以体重指数(BMI)作为肥胖程度的指标[1]。

    二、方法
    有月经者选择月经周期的第5～7天为受试日，闭经者任选一日为受试日。经禁食12小时，于受试日晨8时静脉注射LRH(10肽)100 μg和TRH 500 μg(中国科学院上海生化研究所生产)，行垂体-卵巢及垂体-甲状腺轴功能兴奋试验。1个月后患者复诊时，再以ACTH 250 μg(上海生化制药厂生产)行促肾上腺皮质功能兴奋试验。均于试验前及试验后1、2、3小时经前臂静脉插管采血，取血清置-20℃保存待测。检测项目有黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)、胰岛素(INS)、泌乳素(PRL)、促甲状腺素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、皮质醇(F)和硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)。PRL、TSH和DHEA-S药盒购自天津九鼎医学生物工程公司，其余药盒购自中国同位素公司北方免疫试剂研究所，按操作说明书进行放射免疫测定。
    三、统计学方法
    采用方差分析法。
    结果

    一、3组各类激素的水平及BMI
    与对照组比较，两个患者组均有较高水平的T和较低的E2。两个患者组比较，I型组的BMI、INS、F、DHEA-S与对照组相似，均显著低于Ⅱ型组；Ⅱ型组的LH、LH/FSH、TSH和PRL与对照组相似，均显著低于I型组。3组的FSH水平和FT3水平相似，FT4以I型组较低。见附表。
    二、垂体兴奋试验后各靶腺体内分泌指标水平
    LRH兴奋试验后，两个患者组的LH反应浓度均显著高于对照组(峰值为25.5±8.6 IU/L)，其中Ⅰ型组的LH反应浓度(峰值为84.3±24.6 IU/L)约为Ⅱ型组(峰值为41.9±11.8 IU/L)的2倍；3组的FSH反应浓度相似；对照组T的水平无显著变化，Ⅰ型组和Ⅱ型组的T水平均呈上升曲线(峰值分别为6.8±1.6 nmol/L和6.6±1.5 nmol/L)，且两组之间差异无显著性(P>0.05)。ACTH兴奋试验后，3组的F、DHEA-S和T也呈上升曲线(前者的峰值在1小时点，后两者的峰值在2小时点)。其中Ⅰ型组和对照组各时点的F水平相似(峰值分别为1.41±±0.24 μmol/L和1.33±1.21 μmol/L)，均低于Ⅱ型组(峰值为2.45±0.41 μmol/L)，Ⅰ型组和对照组F的最大净增浓度(分别为0.89±0.13 μmol/L和0.91±0.22 μmol/L)也相似，显著低于Ⅱ型组(1.50±0.13 μmol/L)(P<0.05)；DHEA-S和T的反应浓度高低顺序为Ⅱ型组>Ⅰ型组>对照组，DHEA-S的最大净增浓度是Ⅱ型组(12.1±3.4 μmol/L)>I型组(8.7±2.9 μmol/L)>对照组(6.4±2.0 μmol/L)；T的最大净增浓度是Ⅱ型组(3.4±1.0 nmol/L)>I型组(2.0±0.7 nmol/L)>对照组(0.7±0.2 nmol/L)。TRH兴奋试验后，3组的TSH、PRL、FT4和FT3均呈上升趋势(前两者的峰值在1小时点，后两者的峰值在2小时点)。其中Ⅰ型组和Ⅱ型组TSH和PRL的反应浓度(峰值分别为41.7±9.9 IU/L、 38.4±7.5 IU/L和4.12±0.55 U/L、3.99±0.76 U/L)相似，均显著高于对照组(30.1±6.6 IU/L和1.95±0.42 U/L)；I型组2小时点的FT4水平(16.9±2.5 pmol/L)显著低于对照组和Ⅱ型组(分别为21.6±3.7 pmol/L和20.3±4.9 pmol/L)；3组的FT3反应浓度相似。
    附表 3组各类激素的水平和BMI检测结果(x±s) 组别(略)
    注：与对照组比较， * P<0.01， **P<0.05； 与Ⅰ型组比较， △ P<0.01， △△ P<0.05讨论

    一、PCOS患者垂体-卵巢轴功能的变化
    垂体-卵巢轴功能的改变是PCOS患者基本的内分泌变化。本研究发现，LRH兴奋试验后，患者组的LH反应浓度约为对照组的2～4倍，尽管患者垂体分泌LH反应性升高的确切机理尚不清楚，但LH的异常升高成为PCOS患者垂体功能失调的最重要特征，也是患者生殖功能障碍的根本原因[2]：(1)促使多囊性卵巢合成过多的雄激素，使卵泡及其卵子发育停滞或延缓，患者表现为闭经或月经稀发；(2)即使卵泡有周期性发育，但卵泡期较高的LH诱导卵泡内的卵子过早发育，在排卵时卵子已是老龄卵，受精力低下或受精后着床力低下，患者表现为正常月经周期的不孕或极早期流产；(3)围排卵期诱导排卵发生需LH峰具备一定的时间阈值和浓度阈值，本组患者有较高的LH水平，或可诱导卵泡及卵子发育，但不足以诱导排卵发生，患者表现为黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)。因此，PCOS患者较高的LH水平不仅影响卵巢的雄激素合成，而且影响卵子成熟、排卵、受精及着床等生殖过程的每一个阶段。此外，本研究发现Ⅰ