摘要：【目的】对中医药治疗子宫内膜异位症的临床随机对照试验的科研设计质量进行系统评价。【方法】按照临床流行病学/DME方法和循证医学的原则，采用《子宫内膜异位症中医药治疗文献评价表》收集文献信息，建立文献数据库，进行描述性分析和一致性检验。【结果】采用了随机对照方法的研究文献占64％，但随机对照的质量欠佳；大部分研究缺乏诊疗标准或标准不一；盲法未被采用；无退出与失访病例的报道与分析；不良反应观察较少提及。【结论】中医药治疗子宫内膜异位症的临床试验的设计和实施还存在很多不足。
    关键词：子宫内膜异位症/中药疗法； 子宫内膜异位症/中西医结合疗法； 中医药学文献； 评价研究； 循证医学
    子宫内膜异位症(EM)是育龄期妇女的常见病和疑难病，以渐进性痛经、不孕、性交痛、月经失调和卵巢巧克力样囊肿为主要临床表现。其发病率约占生育年龄妇女的7％～50％，不孕发生率高达30％～40％。
    EM是激素依赖性疾病，药物治疗的原则是抗雌激素和抑制促性腺激素的作用。目前最常用的西药有丹那唑、内美通、三苯氧胺等，最昂贵的是抑那通等。手术治疗主要是通过去除异位病灶、松解粘连、切断神经通路从而缓解症状。常规药物和外科手术治疗对改善症状的效果是肯定的，但复发率高，不良反应较重。
    中医无子宫内膜异位症病名，有关论述散见于“痛经”、“NB451瘕”、“不孕”等篇中。中医药治疗这些疾病有数千年的历史，随着中西医结合妇科学的发展，中医药治疗EM的临床对照试验也屡见报道，然而这些试验的质量与疗效并没有得到系统评价，且EM自然病程复杂多变，远期疗效尚需要进行长期的随访观察。本研究将中医药作为一种独特治疗方法与安慰剂、西药治疗或手术治疗或不治疗进行比较，并对其研究方法进行评价。
    1 资料与方法
    11 研究对象 1979～2000年间国内生物医学期刊发表的有关中医药治疗子宫内膜异位症患者的临床研究文献。
    12 方法
    121 检索词 以“子宫内膜异位症”为主题词，以 “中医疗法”、“中药疗法”、“中西医结合疗法”为副主题词进行文献检索。
    122 检索数据库 (1)中国生物医学光盘数据库(CBMdisc)，检索年限：1979～2000；(2)中国中医药科技文献数据库(TCMLRS)，检索年限：1984～2000。
    123 纳入文献标准 (1)主要治疗方法为中医、中药或中西医结合疗法的临床研究；(2)随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)或临床对照试验(controlled clinical trial，CCT)，无论是否采用盲法；(3)试验纳入一平行的对照组接受安慰剂、西药(丹那唑、内美通、三苯氧胺等)治疗或不治疗。中药联合西药与单用西药对照比较的随机试验也被纳入。EM的诊断标准包括妇科检查、B型超声波诊断、部分病例结合CT、MRI、CA125值、腹腔镜检查及手术后病理检查诊断为EM。结局测量综合了主要症状、体征、受孕与否、实验室指标等，具体包括痊愈、显效、有效、无效，血中CA125、抗子宫内膜抗体(EmAb)的变化及副作用。
    13 评价方法及内容
    131 评价方法 根据临床流行病学/DME方法学的原则，结合所研究的疾病的特征，制定了《子宫内膜异位症中医药治疗文献评价表》(简称评价表)。正式评价前先由两名主要评价者各对10篇文献进行初评，通过评定者之间的一致性检验，认为该评定表具有较高的信度，再由一位主要评价人员采用该表对符合纳入标准的RCT文献进行信息采集。
    132 《评价表》的主要内容及评价者的一致性检验 《子宫内膜异位症中医药治疗文献评价表》分为4部分，共有33个条目，部分条目下设有子条目。内容涉及临床科研设计的主要原则及EM的特性。包括文献的一般情况、疾病的诊断及纳入、排除标准、试验设计方案(对照设立、样本含量估计、组间均衡性比较、对照药使用情况、随机化方法、盲法的运用)、干预措施及用药情况、疗效判定标准(有无区分主要和次要结局指标)、统计处理、退出与失访情况、不良反应的记录和分析、研究结论的评价等。正式评价时由研究小组负责人抽取10份有代表性的文章，由两名评价者独立进行评价后，进行各条目的一致性检验，根据Kappa统计值检验评价者之间的一致程度。
    2 结果
    21 文献检出情况
    两数据库各检出相关题录316条、343条。将所有题录进行电脑检对加人工检对，剔除重复部分，剩下的总题录共424条。其中与子宫内膜异位症临床治疗有关的文献题录共有203条，剔除综述、经验总结、理论探讨、动物实验研究、个案报道文献，最后获得的原始文献共有99篇。13篇RCT文献[113]共报告了1?076例EM患者，分别接受中医药治疗与对照治疗(4篇丹那唑治疗[3，5，9，10]，1篇内美通治疗[12]，2篇三苯氧胺治疗[6，13]，1篇妇康片治疗[7]，1篇米非司酮治疗8]，3篇激素联合治[1，2，4]，1篇田七痛经胶囊对照治疗[11])。13篇RCT试验中有3篇[2，10，13](358例)于治疗结束后进行了随访观察，有3篇[9，10，13]对毒副作用和不良反应进行了观察，13篇文献的特征汇总见表1。13篇试验均纳入中国病人，平均每一试验的样本量为83例病人。在4篇[3，5，6，12]文章中的诊断得到B超、腹腔镜、剖腹手术的证实 ，4篇文章无明确的诊断标准[1，2，4，13]，1篇文章有明确的纳入标准[11]，3篇文章[6，7，9]见纳入标准散在的相关描述，但无明确的纳入标准。其中有4篇文献的治疗组干预措施是中西医结合疗法(中药+甲基睾丸素[1]、中药灌肠或口服加假孕疗法或假绝经疗法或保守性或半保守性或根治手术[2]、中药灌肠加米非司酮口服[8]、中药加抗炎药[12])，6篇文献研究复方制剂[36，1011]，1篇研究中药辨证治疗[7]，1篇研究复方制剂加中药保留灌肠内外合治疗法[9]，1篇专门研究中药灌肠疗法[13]。因试验药物不同，治疗方式各异，未能进行资料合并分析。全部13篇均为相对低质量的试验研究，JADAD评分[18] 不超过2分。其中1篇文献在摘要中提到用“区组随机法”，但文中并未提及以什么为区组标准，似“区组随机法”应用错误。纳入试验的临床研究概况见表1。
    22 中医药对EM的作用的报告
    221 内分泌调节作用
    刘健等[3]的研究认为EM患者经内异消治疗后，血清黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)均有改善， E2水平的提高在内异消组尤为明显(P<001)，丹那唑治疗后睾丸酮(T)水平表现为异常上升，提示内异消对内异症患者的内分泌紊乱有均衡调节作用。
    表1 纳入研究的临床资料概况(略)
    222 免疫调节作用
    刘健等[3]认为，经内异消治疗后患者体液免疫补体C3、C4水平下降(P<005)，而丹那唑组C3、C4水平治疗前后无明显改变，提示内异消对异常增高的补体水平有纠正作用。同时认为，内异症患者细胞免疫水平亦表现为失衡状态，经内异消治疗后淋巴细胞亚群CD4水平下降，CD8水平升高。CD4/CD8比值下降(P<001)，而丹那唑组上述变化不明显，提示内异消对细胞免疫系统有调节作用。李洁[6]的研究表明，经用益气活血、化瘀通腑法治疗后，EM患者的自然杀伤细胞(NK细胞)活性增高(P<001)，白细胞介素2(IL2)水平降低(P<001)，EmAb转阴率为5238％，而西药三苯氧胺则无此方面的作用。司徒仪等[5]的研究表明，经补肾活血祛瘀治疗后，EmAb转阴率为5185％，与对照组丹那唑大致相同。钱氏[10]亦有类似的报道。
    223 血清CA125值的变化
    只有1篇文献[10]报道治疗前后血清CA125值的变化，认为温肾化瘀治疗组和丹那唑对照组对血清CA125值均有下调作用，两组比较差异无显著性。
    224 血浆前列腺素含量的比较
    有1篇[3]文献报道了治疗前后血浆前列腺素水平的变化，两组治疗后，原来异常升高的血浆前列腺素水平均有明显降低(P<001)，提示中药内异消和对照组丹那唑对内异症患者异常升高的血浆前列腺素均有抑制作用。
    225 症状与体征
    有1篇文献[1]按照中国中西医结合研究妇产科专业委员会1987年会议制定的疗效标准[14]，有 6篇[610，13]采用中国中西医结合研究妇产科专业委员会1991年制定的疗效标准[15]，1篇[11]采用国家卫生部1993年制定的《中药新药临床研究指导原则》[16]有关子宫内膜异位症的疗效标准，有2篇采用自拟标准[2，4]，报告了患者症状和体征的结果。有2篇文章专门提到了受孕率指标，钱氏[10]报道用桂苓消异汤治疗EM所致不孕7例，结果受孕3例，占428％；丹那唑对照组5例，受孕1例，但因样本数太少而未作差异显著性分析；胡氏[13]报道用祛NB451灵灌肠治疗EM不孕症患者25例，结果受孕14例 ，三苯氧胺对照组中12例，受孕2例，两组不孕症治愈结果比较，无显著性差异(P>005)。
    有两篇文献对盆腔包块大小情况进行了报道，吴氏[7]报道中药辨证治疗组盆腔包块大小由治疗前的(1030±488)mm3缩小为治疗后的(491±389) mm3(P<001)，而妇康片对照组由治疗前的(920± 502)mm3缩小为治疗后(672 ±405)mm3 ，两组治疗后差异有显著性(P<