摘要　后腹膜淋巴结的处理一直是妇科恶性肿瘤治疗的重要组成部分。处理方式包括淋巴结清扫、淋巴结取样和活检等,临床应用最多的是清扫,虽淋巴结清扫的诊断意义较为肯定, 但其治疗意义及合理性争议较多。
　　后腹膜淋巴结是妇科肿瘤转移的重要场所,切除后腹膜淋巴结包括盆腔淋巴结(pelvic lymph node ,PLN) 和腹主动脉旁淋巴结(paraaortic lymph node ,PAN) 被广泛应用于临床。虽然淋巴结切除诊断意义较为明确,但受近年来对区域淋巴结功能的重新认识及临床研究结果的影响,许多学者对其必要性和合理性提出异议。本文旨在综述这方面的一些争议,以供临床医生作为选择治疗决策的参考。
一、后腹膜淋巴结切除的术式及演变
　　Ries 是现代在妇科肿瘤中倡导行后腹膜淋巴结切除术之父,约在1895 年他就提出了切除包括肿大的却为正常的淋巴组织在内的系统性淋巴结切除术的基础理论。2 年后他作了2 例淋巴结切除的报道,并将扩大的子宫切除术与淋巴结切除术相结合,为真正意义上的妇科肿瘤根治性手术奠定了基础。后来许多学者进一步丰富和完善了这一术式,特别是Wertheim ,他做了大量的非系统性淋巴结切除。现在广泛用于子宫颈癌手术治疗的方式,即经典的根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫也称Wertheim 手术。近年来很多医生在妇科肿瘤手术时又在原有基础上,将PLN 切除延伸到腹主动脉旁和腔静脉区域的淋巴结切除。目前后腹膜淋巴结切除术式有3 种:盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检、选择性淋巴结切除术(淋巴结取样术) 和系统性淋巴结切除(淋巴结清扫) 。3 种术式的区别主要根据摘除淋巴结的彻底性,包括手术范围、部位及摘除的淋巴结数量,尤其根据淋巴结的数量,通常认为切除的PLN 数目达20 个就达到清扫标准,假如少于20 个就叫选择性切除,少于5 个则称活检[ 1 ] 。当然这一标准有赖于准确的病理学切片检查。从治疗方面考虑淋巴结清扫术是理想的术式,但从分期方面考虑,3 种术式各有优劣。淋巴结活检术不能全面评价盆腔和腹主动脉旁淋巴结状况,易出现漏诊,导致假阴性结果,但如结合其他因素如肿瘤类型、细胞分化程度等,可以达到间接估计患者预后、帮助决定术后辅助治疗的目的,而且手术操作最简单,并发症最少。淋巴结清扫术是完全、系统的后腹膜淋巴结切除, PLN 清扫包括切除所有髂动静脉之间及前后淋巴组织,上界达腹主动脉分叉,下界到闭孔神经上方的闭孔窝和盆壁; PAN 清扫上界延伸到肾静脉水平[ 2 ,3 ] 。少数作者认为上界左侧为肠系膜上动脉起始处,右侧在卵巢静脉汇入腔静脉处[ 4 ] 。淋巴结清扫可以较完全地评价淋巴结状况,但手术本身可能引起某些严重并发症。淋巴结取样术的手术范围介于二者之间,是近年来许多学者使用较多的一种主要用于手术分期的术式,取样程度取决于术者,理想的淋巴结取样必须是随机切除后腹膜淋巴结,而不是根据术者触摸来决定该切除哪些淋巴结[ 5 ,6 ] 。
　　据Chuang 等统计,39 ％内膜癌淋巴结转移是直径小于2mm 的镜下转移,通常触摸难以发现。一般将盆腔和主动脉旁区域人为分成左右主动脉旁,髂总、髂内、髂外和闭孔等10 个区作为取样部位,应尽可能多部位取样[ 5 ] ;但也可根据原发肿瘤来选择取样部位,如内膜癌应重点取样髂外,因淋巴累及时该组淋巴结阳性率可达78. 5 ％。大多数学者认为,淋巴结取样能较准确地判断盆腹腔淋巴结状况,有效探及微小转移淋巴结,减少血管和输尿管损伤等并发症及降低盆腔复发。但Carnino 等[ 6 ]认为,卵巢癌淋巴结取样其阳性率明显低于清扫者,不能作为淋巴结是否累及的可靠依据。近年来随着内窥镜在外科领域的广泛应用,使在腹腔镜下行后腹膜淋巴结切除成为可能。在动物体内的前瞻性研究发现,腹腔镜下行后腹膜淋巴结切除手术获得淋巴结数目与开腹手术相当, 却能减少术后粘连。
　　Possover[ 7 ]总结的150 例镜下行淋巴结切除经验表明,可明显缩短住院时间,获得PLN 平均数26. 8 个,PAN平均数7. 3 个,已经达到PLN 清扫的标准,认为经腹腔镜行后腹膜淋巴结切除是妇科肿瘤治疗和分期的有效方法,但手术医生必须熟练掌握镜下操作技巧。
二、后腹膜淋巴结切除的临床意义和合理性
　　经过一个世纪的临床实践,后腹膜淋巴结切除术的诊断意义目前较为肯定。通过后腹膜淋巴结切除可以获得准确分期,指导手术后治疗方案的制定,帮助判断患者预后。多年来,国内外学者争议较多的是关于淋巴结清扫的治疗意义和必要性。切除阳性淋巴结其治疗意义已得到肯定,因手术可减轻肿瘤的负荷,减少抑制性肿瘤抗原的产生,减少肿瘤诱导的免疫抑制[ 8 ] 。且转移至淋巴结内肿瘤细胞往往对化疗药物不敏感,手术切除是首选方法[ 9 ] 。但在临床实践时,由于各种原因,有时所谓完全的系统淋巴结切除其实只能称广泛的淋巴结取样,如Shingleton 复习1974～1991 年许多英文文献,发现报道的淋巴结切除数目从6～73 个不等,差距悬殊[ 10 ] 。所以,淋巴结清扫术的彻底性及其治疗意义值得怀疑。而且,尽管各种妇科肿瘤期别不同,淋巴结转移阳性率不同,但清扫的淋巴结有相当数目是阴性的。切除这些阴性的功能性淋巴结,一方面延长手术时间,增加术后并发症,主要是出血量增多,形成淋巴囊肿、深静脉栓塞[ 6 ] 、下肢水肿、闭孔神经损伤等[ 11 ] ;另一方面随着肿瘤免疫学的飞速发展,现已清楚以下几点: ①原发肿瘤是机体的异体组织,包含有快速自主生长和转移能力的细胞; ②淋巴结不是肿瘤细胞有效的过滤器; ③大多数肿瘤由于许多淋巴管和淋巴静脉旁路的存在,肿瘤细胞可绕过淋巴结,使在早期即通过淋巴和血道而播散。目前认为区域淋巴结生物学作用比解剖学作用重要,其主要功能不是滤过功能,而是通过识别由淋巴管、抗原提呈细胞(如树突状细胞、巨噬细胞、B 细胞) 以及肿瘤细胞等携带来的抗原而产生免疫监视作用[ 8 ] 。区域淋巴结抗肿瘤作用具有动态变化,早期淋巴结处于激活状态时,产生特异的免疫耐受,肿瘤细胞作为生物学上机体的异体物具有复杂的肿瘤宿主相互关系,局部治疗上的差异不可能根本改变患者的预后,反而破坏了免疫治疗的解剖基础。这些结果无疑成为反对行淋巴结清扫的理由。
(一) 宫颈癌
　　自从1912 年Wertheim 开始在宫颈癌手术时行后腹膜淋巴结切除以来,后腹膜淋巴结切除就成为ⅠB至ⅡB 期宫颈癌的常规术式。近年来有关讨论主要集中在是否对宫颈癌常规行PAN 切除。Patsner 等建议对ⅠB 期宫颈间质侵犯小于3mm 的宫颈腺癌,行PAN切除应仅限于PAN 或PLN 临床可疑者,不需常规清扫,因为PAN 阳性率仅1. 5 ％。有人发现327 例手术治疗的ⅠA2～ ⅡA 各期宫颈癌,如术时无可疑PAN 和PLN 及宫外扩散等几个因素时,无一例发生PAN 转移,但有10 ％PLN 阳性,强调这些患者行PLN 清扫是必要的,但无需行PAN 清扫,如合并上述几个因素之一时,则需行PAN 活检以确定其是否累及[ 11 ] 。也有人认为, ⅠA2 期仍有7. 4 ％PLN 转移,且约三分之一发生脉管累及,而脉管累及是淋巴结转移和复发的高危因素,故PLN 切除也属必要[ 12 ] 。因此常规做PLN切除,而是否做PAN 切除则要根据宫颈癌期别和高危因素来确定。近年来发现,人体许多实体瘤如乳腺癌、胃癌等,扩大手术范围并不能提高生存率。以往在肿瘤原发部位行超根治性切除和淋巴结清扫的观点,已转变为扩大性切除原发肿瘤和行选择性淋巴结切除,是否可将这种观点引入宫颈癌的治疗,有待进一步研究[ 10 ] 。
(二) 子宫内膜癌
　　子宫内膜癌最终分期是手术病理分期。它要求有一理想分期过程,其中后腹膜淋巴结处理是这一分期中的主要问题。Yokoyama 等[ 2 ]通过多因素分析发现,低分化和深肌层侵犯是PAN 转移独立预后因素,而脉管和宫颈侵犯是PLN 转移独立预后因素。各期中有无后腹膜淋巴结转移及有无PAN 转移明显影响患者生存率,PAN 和PLN 一样应视为子宫内膜癌的区域淋巴结行清扫。Girardi 等报道76 例行PLN 清扫者,36 ％发生淋巴结转移,而37 ％阳性淋巴结直径小于2cm ,所以强调PLN 清扫同时应全面连续切片进行病理学检查。但持反对意见者认为, ⅠA 和ⅠB 期细胞分化为Ⅰ级子宫内膜癌发生区域淋巴结转移的比例相当低,约2. 5 ％～4. 0 ％ ,且在新诊断病例中约40 ％～60 ％是这类患者,为了如此低的淋巴结转移率而切除大量功能性淋巴结似乎无此必要。对于Ⅰ、Ⅱ期者即使合并高危因素其盆腔外复发机会仍极低,行PAN 清扫意义不大。甚至有研究者认为对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌行根治性子宫切除时,考虑预后因素,辅以术前和(或) 术后盆腔放疗,完全可以替代后腹膜淋巴结清扫。
　　Belinson 等回顾性研究发现,临床Ⅰ期者是否行后腹膜淋巴结清扫与疾病复发关系不大,切除可疑淋巴结即可。比较折中的观点是,通过术中探查肿瘤直径大小和肌层侵犯深度两项指标来决定是否行PLN 切除[ 13 ] 。
(三) 卵巢癌
　　近10 多年来人们越来越认识到后腹膜淋巴结状况与卵巢癌预后有关,并将手术范围扩大到后腹膜。卵巢癌淋巴引流比较复杂,部分可经卵巢固有韧带、阔韧带上部引流到髂组淋巴结,而大部分经骨盆漏斗韧带引流到PAN。卵巢上皮性肿瘤比其他恶性妇科肿瘤更易发生后腹膜淋巴结转移,早期转移率约20 ％左右,且早期未行淋巴结清扫者复发虽大多在腹腔内,但趋于累及淋巴结,因此主张早期病例也应行PLN 和PAN 清扫[ 3 ] 。晚期转移率约50 ％～70 ％左右,大多数学者认为,后腹膜淋巴结清扫能延长患者生存期,主张对晚期者在行理想肿瘤细胞减灭术同时行后腹膜淋巴结清扫[ 1 ,14 ] ,但Scarabelli 强调仅限于先前未治疗的患者。Baiocchi 等[ 9 ]认为二探时对初次手术未行淋巴结状况评估者也应行PLN 和PAN 清扫,因即使无临床疾病证据,CA125阴性,仍有28. 5 ％淋巴结阳性率,淋巴结清扫则可减少后腹膜复发。Parazzini 等[ 15 ] 对晚期患者行选择性后腹膜淋巴结切除术,发现淋巴结状况与生存率之间无任何关系,认为晚期卵巢癌经过肿瘤细胞减灭术后无残余瘤或残余瘤直径小于2cm 时,淋巴结状况不是一个预后因素。文献报道均为回顾性分析