【摘要】　目的　在电子阴道镜下观察复方苏木素宫颈染色富染区,配合醋酸染色,以期早期发
现宫颈上皮内瘤样病变(CIN)病变区。方法　1146例病人,经阴道镜检查,选择嗜核染色剂苏木素
复方制剂,对宫颈染色,同时行宫颈活检。结果　苏木素染色(+)可包括所有的CIN和宫颈癌。苏
木素染色(+)的CIN和宫颈癌病例与慢性宫颈炎、息肉等良性宫颈病变病例统计相比,有显著性差
异(P<0·01)。苏木素染色越深,则细胞异型性越高。结论　在电子阴道镜下观察宫颈鳞状上皮苏
木素细胞核富染区,配合醋酸染色,可预知病理检查结果,可早期发现CIN病变区,减少漏诊率,指导
手术范围。
       【关键词】　　电子阴道镜;宫颈上皮内瘤样病变;苏木素


　　 宫颈鳞状上皮内瘤样病变(CIN)无特殊症状,偶有阴道排液增多,伴或不伴臭味。也可有接触性
出血,发生在性生活或妇科检查(双合诊或三合诊)后出血。体征上可无明显病灶,宫颈光滑或仅见局
部红斑、白色上皮或宫颈糜烂表现。我们选择了嗜核染色剂苏木素,对宫颈染色,在电子阴道镜下观察宫颈鳞状上皮细胞核富染区,配合醋酸染色,可早期发现CIN病变区,减少漏诊率,减少不必要的活检,
指导手术范围。

资料与方法
      一、一般资料
      2002年6月~2003年7月间,因慢性宫颈炎、宫颈赘生物就诊的1146例,经阴道镜检查,同时行
宫颈活检,其中发现CIN154例,宫颈癌7例。年龄20~77(45·8±14·9)岁。所有病人肉眼观察均无急性宫颈炎和急性阴道炎;如有急性宫颈炎治疗7天,停药1~3天后阴道镜检查及活检,如有阴道炎治疗3~7天,停药2天后阴道镜检查及活检。术前血常规及出凝血时间检查无异常。
      二、方法
      用苏木素复方制剂(0·1％~0·2％)苏木素,0·1％醋酸,对宫颈鳞状上皮染色10s,盐酸酮(1％盐酸,60％酒精)脱色3次,在电子阴道镜下观察宫颈鳞状上皮细胞核富染区。宫颈苏木素富染为(+),可疑为(±),未染色为(-),配合3％~5％醋酸染色,将检查病人分为3组,一组为苏木素宫颈染色(-)的患者,进行宫颈活检,包括醋酸白色上皮及正常上皮;二组为苏木素宫颈染色(±)的患者,进行宫颈活检,苏木素染色(±)区组织(苏木素浅染区),苏木素染色(-)区域包括醋酸白色上皮及正常上皮;三组为苏木素宫颈染色(+)患者,活检宫颈苏木素富染区组织,苏木素染色(-)区域。将组织标本分别用10％甲醛固定,送病理检查,并进行对比分析。
       三、统计学处理
       计数资料应用χ2检验进行统计学处理,P<0·05为差异有显著意义。

结果
      电子阴道镜图像醋酸白色上皮与苏木素宫颈染色关系(见表1),病理结果(见封二图1~6)。
苏木素染色(±)醋酸白色上皮(+)的慢性宫颈炎、息肉、尖锐湿疣病理有鳞状上皮增生和化生。急
性宫颈炎,老年性阴道炎苏木素染色有(±)(+)。
表1　（略）

讨论
      宫颈上皮内瘤样病变(CIN)是与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变,随着分子生物学发展和临床研
究的深入,发现CIN并非是单向的病理生理学发展过程,而是具有两种不同的生物学行为。其一是由
病毒诱发的病变,常自然消退,很少发展为浸润癌;另一种是多因素(包括病毒)诱发的病变,具有癌变
潜能,可能发展为浸润癌[1]。体征上可无明显病灶,宫颈光滑或仅见局部红斑、白色上皮或宫颈糜烂表现。目前依靠病理学检查及一些辅助方法,以提高病理学诊断的准确性。方法有:(1)宫颈刮片细胞学检查[2],为最简单的辅助检查方法,可发现早期病变。但宫颈刮片细胞学检查有一定的漏诊及误诊
率,约20％假阴性率。(2)电子阴道镜拟诊CIN假阴性率低(5％),假阳性率高(23％,10/44)[3]。(3)宫颈活组织检查,为最可靠方法。任何肉眼可见病灶均应作单点或多点活检。由于此检查需活检,才能诊断,既麻烦又不快捷,加之有手术痛苦,患者有时无法接受,有时未活检到病变部位则造成漏诊。
       一、电子阴道镜图像醋酸白色上皮与CIN关系Hinselmann(1925)首次推荐阴道镜,目的主要
是用以发现癌前病变及早期宫颈癌,阴道镜异常图像经组织学诊断为CIN或原位癌者,应用细胞学初
筛后,癌前病变及早期宫颈癌发生率为6％~14％[3]。我院的统计结果为12·6％。在阴道镜下
观察透明度与基质中的血管分布、上皮的厚度、细胞密度、分化状况及角化程度有关。上皮的颜色可表现为白色、黄色、黄红、浅红、深红、暗红等,应将颜色及周围正常粘膜比较。醋酸白色上皮为涂醋酸后出现的局灶性白色不正常图像,此白色上皮乃由于该处的核密度增加,可为暂时的现象。早期化生上皮薄而透明,加醋酸后很快变为浅白色。非典型增生醋酸反应在1分钟后才表现出来。厚的白色上皮,因细胞肿胀使病变显得高出周围粘膜。如有粗点状血管及粗镶嵌,加醋酸后边界更清楚,基底更白,血管的图像也更突出。原位癌的颜色比非典型增生暗,较原始鳞状上皮更暗,醋酸试验示白色上皮粗,灰白色。浸润癌呈黄红色、熟肉状或胶冻样,醋酸试验示白色上皮呈典型结节状、猪油样。该研究显示上皮的非典型性越重,加醋酸后颜色越白。故电子阴道镜图像在宫颈癌、宫颈原位癌、CIN醋酸试验显示醋酸白色上皮。但有2例CIN患者未显示醋酸白色上皮,故对转化区内红色或黄色病变加醋酸后不变色,又非柱状上皮,也无异型血管者,应视为可疑病变取较大的活检。除CIN,原位癌、宫颈浸润癌外,电子阴道镜图像醋酸白色上皮还有宫颈炎等良性病变。
       二、电子阴道镜图像醋酸白色上皮、苏木素宫颈染色与病理结果关系阴道镜由于其放大倍数有限,它不能观察到细胞的细微结构,只能观察由病变引起的局部形态学改变。所以它只能提供可疑病变部位,而不能作为确定病变性质的诊断手段。我们选择嗜核染色剂苏木素对宫颈染色,正常宫颈以角化好的鳞状上皮覆盖,角化好的表层鳞状上皮染色质含量少;非典型增生上皮细胞、原位癌、宫颈癌细胞密集,染色质含量多,加醋酸后绝大多数变为白色,苏木素染色全部变为紫色,尤其苏木素复方制剂中的少量醋酸使细胞肿胀,苏木素更易与染色质聚合,染色后更明显。病理结果示紫色越深细胞核含量越多,恶性度越高。
       从可疑病变区收集到的标本,其所提供阳性线索有时比点状活检更有参考价值。但在我们的观察中急性宫颈炎也有苏木素染色(+)结果,可能与急性炎症情况下鳞状上皮细胞核裸露有关;老年性阴道炎也有苏木素染色(+)结果,可能与老年人上皮薄,表层细胞薄,底层细胞上移有关。应用苏木素染色后,对宫颈脱落细胞学阳性患者,阴道镜检查可提供准确的活检部位,从而大大避免活检的盲目性,提高活检阳性率。对细胞学检查阳性,而肉眼观察下点状活检阴性的患者或两者均阴性的,阴道镜检查更具有重要意义。电子阴道镜下观察宫颈苏木素染色变化,是将电子阴道镜与实验室检查有机结合,可预知病理检查结果。在电子阴道镜下观察宫颈鳞状上皮细胞核富染区,配合醋酸染色,可早期发现CIN病变区,减少漏诊率,减少不必要的活检,指导手术范围。

参考文献
1　丰有吉,主编.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2002.270-271.
2　张志胜,主编.阴道镜图谱.第2版.北京:人民卫生出版社,2002·3-4.
3　范建辉.Olympus电子阴道镜的临床应用.现代医学仪器与应用,2001,4:19.