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一、临床资料
1·资料来源:病例取自1980年1月至2002年12月在浙江大学医学院附属妇产科医院住院手术的残角子宫患者。发病年龄23~36岁,平均27岁。发病时停经天数为35d至7个月,平均为95d。孕产次数:第1次妊娠11例,第2次妊娠19例,第3次妊娠2例。曾足月分娩者8例,早产4例,自然流产5例,人工流产6例。
2·临床表现及处理方式:(1)以腹痛和(或)阴道流血为首发症状者16例;其中以腹痛就诊者7例;腹痛伴阴道流血者3例;人工流产多天后出现腹痛3例;阴道流血者3例。出现症状者,停经时间最短35d,最长7个月。在确诊宫角妊娠前行人工流产者9例,流产过程中未见绒毛,其中2例3次刮宫未见绒毛,6例人工流产术前发现盆腔包块,经B超确诊;引产失败者4例。产前检查发现而诊断6例。(2)手术所见:残角子宫腔内妊娠30例,残角子宫输卵管间质部妊娠1例,残角子宫输卵管壶腹部妊娠1例。31例见死胎或绒毛组织,1例见水泡样组织。2例见植入性胎盘。腹腔内出血最多达2500ml。(3)处理方法:28例残角子宫妊娠患者行残角子宫切除及同侧输卵管切除;3例行残角子宫切除及同侧附件切除;1例行子宫次全切及双侧输卵管切除。(4)4例引产失败病例的临床特点:2例有足月分娩史,1例
有中期引产史。引产前均未行B超检查而被误诊为宫内妊娠。1例行人工流产术者未见绒毛,4例给予药物引产均失败。3例在引产时出现下腹剧烈疼痛伴少量阴道流血。引产失败后2例行B超检查发现残角子宫妊娠。4例均行剖腹探查术,3例见腹腔游离血及血块,约为750~2500m,l子宫大小正常,子宫旁见一增大残角子宫破裂。3例行残角子宫切除及同侧输卵管切除,1例同时行子宫次全切及对侧输卵管切除术,1例术后观察为胎盘植入。
二、讨论
1·单角及残角子宫形成的机制:在胚胎发育期间,子宫是由一对纵形的副中肾管的中段经发育合并而构成。如果在发育过程中,双侧副中肾管的中段未合并,且在双侧副中肾管中段,只有一侧副中肾管发育成为功能较正常的单角子宫,而另一侧副中肾管发育不全而形成一个无峡部及无宫颈的残角子宫。美国生殖医学会在1988年对苗勒管发育异常进行了新的分类,单角子宫畸形被认为Ⅱ类苗勒管异常,它又分为4个亚型。Ⅱa残角子宫有腔,与单角子宫相通;Ⅱb残角子宫有腔,与单角子宫不相通;Ⅱc单角子宫与无腔的残角子宫;Ⅱd单角子宫,无残角子宫[1]。本组32例残角子宫妊娠中,属于Ⅱa型1例;Ⅱb型31例。Heinonen[1]对42例单角及残角子宫进行研究发现,Ⅱa型0例;Ⅱb型15例;
Ⅱc型20例;Ⅱd型7例。
表1 32例残角子宫妊娠患者的手术所见(例数)
2·单角及残角子宫妊娠部位:本组研究的32例患者中,有21例单角妊娠史;本次妊娠在残角子宫腔内30例,在残角子宫侧输卵管妊娠2例。Handa等[2]报道了1例残角子宫侧输卵管妊娠,其残角子宫无内膜腔,属于Ⅱc型。Heinonen[1]认为其妊娠机制可能为在单角子宫侧的输卵管内的受精卵着床在单角子宫腔,也可经腹腔外游,通过残角子宫侧的输卵管而进入残角子宫腔内发育;或精子通过单角的输卵管进入腹腔,与残角子宫侧的卵巢排出的卵子结合成为受精卵,通过残角子宫的输卵管进入残角子宫。在Ⅱa型,受精卵也可进入与单角子宫相通的残角子宫腔内,或精子自单角子宫经相通的管腔进入残角子宫的输卵管与残角子宫侧的卵巢排出的卵子结合。因此,Ⅱa、Ⅱb型受精卵可着床于单角子宫腔、单角子宫侧输卵管、残角子宫腔及残角子宫侧输卵管;Ⅱc型受精卵可着床于单角子宫腔、单角子宫侧输卵管及残角子宫侧输卵管,Ⅱd型受精卵可着床于单角子宫腔、单角子宫侧输卵管。
3·单角及残角子宫妊娠的结局及并发症:本研究表明,单角子宫妊娠可足月分娩、早产及自然流产;残角子宫及输卵管妊娠可引起残角子宫及输卵管破裂、胎盘植入及葡萄胎。据报道,残角子宫妊娠的发生率在1/100000~1/140000之间,通常在妊娠中期破裂,也有极少足月活胎的报道[3]。agele等[4]报道,截止到1995年,世界上仅有6例足月活胎的报道。Heinonen[1]报道7例残角子宫妊娠中有3例合并胎盘植入。Fedele等[5]研究认为,残角子宫的内膜及肌层发育不良使大部分病例的胎盘呈病理性改变。
4·残角子宫妊娠的处理:残角子宫妊娠一经确诊应行残角子宫及其同侧输卵管切除术。术中不应保留同侧输卵管,以免再次发生输卵管妊娠。Heinonen[1]报道9例残角子宫的妇女发生13次输卵管妊娠,其中4例曾发生两次输卵管妊娠;5次妊娠发生在残角子宫侧输卵管。在残角子宫妊娠的7例患者中,5例行残角子宫及同侧输卵管切除,两例仅切除妊娠的残角子宫而保留同侧卵巢,其中1例后来发生残留的残角子宫侧的输卵管妊娠。
5·应吸取的教训:从本资料看出,在症状出现前确诊的12例患者,均在残角子宫腔内妊娠,无一例发生腹腔出血及残角子宫破裂;而出现症状的16例患者,14例在残角子宫腔内妊娠,2例在残角子宫的输卵管内妊娠,14例出现残角子宫破裂及腹腔内出血,腹腔内出血平均535m;l而误诊为宫内妊娠行引产的4例患者腹腔内出血平均1063ml。因此,引产术前仔细检查,尤其须要行B超检查对早期诊断很重要。由于残角子宫患者阴道及宫颈正常,残角子宫较小,在孕前双合诊检查很难诊断。由于单角子宫合并残角子宫的患者易引起早产、流产等并发症,因此,对曾有上述并发症的患者,在妊娠前应行B超检查,排除子宫畸形,如有可疑应行宫腔镜及腹腔镜检查。本组有6例患者在产前检查时发现。
因此,孕妇应在早孕时行B超检查,排除异位妊娠及子宫畸形,做到早期诊断、早期治疗。
在本组资料中,9例患者行人工流产术后未见绒毛,其中3例未进一步检查,后引起腹腔出血。因此,对人工流产术后未见绒毛的患者,应进一步检查,确定妊娠部位。4例误诊为中期宫内妊娠行引产失败的患者,由于3例曾有正常孕产史,使临床医生不易想到存在子宫畸形。在引产时3例引起腹腔内大出血。因此,患者引产前应仔细检查胎儿是否在宫腔。如引产失败,应寻找原因,进一步检查排除宫外妊娠,而不应盲目继续引产,造成腹腔内大出血,危及孕妇生命。
参考文献
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