子宫切除术后阴道顶端脱垂的诊断及手术治疗

摘要:子宫切除术后阴道顶端脱垂的发生率<5％，其发生原因与盆底支持结构的破坏有关。目前的手术治疗有骶棘韧带固定术、后穹窿成形术等经阴道方法，骶骨阴道固定术等经腹腔方法。手术方式的选择应依据患者的病情而定，尽可能取得满意的效果。

关键词子宫切除术后阴道顶端脱垂手术治疗

 

      二个世纪前人们已经发现，子宫切除术后妇女会发生不同程度的阴道顶端脱垂，有时伴有膀胱和／或直肠膨出。文献报道子宫切除术后阴道顶端脱垂的发生率为0.2％--5％。1999年，Marchionni回顾了2670例子宫切除并随访其中的448例，发现术后9～l3年中，只有5例(0．4％)因为自觉阴道脱垂而行手术矫正；而通过妇科检查发现448例患者中20例(4．4％)有不同程度阴道顶端脱垂I6lo因此认为子宫切除术后阴道顶端脱垂发生率<5％，其中中、重度的阴道顶端脱垂发生率<05％。有报道子宫切除术后的妇女l0年后才发生阴道脱垂，Webb和Lefranc分别统计阴道顶端脱垂平均在子宫切除术后15．8年和17．9后年发生。近几十年来因各种良恶性疾病行全子宫切除的手术增多，对术后阴道顶端脱垂的治疗也日益重视，本文综述近年有关子宫切除术后阴道顶端脱垂的治疗。

    维持阴道位置的组织可分3部分：阴道上1／3(I级)为主韧带延续的阴道旁组织，主要为竖纤维，另有部分水平纤维将阴道拉向骶骨；阴道中1／3(II级)的阴道旁组织纤维较短，向两侧附着于盆壁；阴道下1／3(Ⅲ 级)的组织与肛提肌和会阴体融合，向前并人尿道旁组织。其中I级是主要的维持组织，可使阴道长轴位于肛提肌上，与第3、4骶椎成角，这样腹压增大时阴道会压向盆底而不是肛提肌裂隙。胶原结缔组织的缺陷及分娩时盆底组织和神经的损伤会造成盆底支持组织的缺损，盆腔手术(如子宫切除术、膀胱颈悬吊术等)则进一步破坏阴道的支持结构，改变阴道的解剖位置，这种阴道支持结构的改变程度与手术技巧、技术、程序及妇女自身的体质有关，可以形成不同程度的阴道顶端脱垂。

    因此阴道顶端脱垂的原因包括经产、多产、肥胖、绝经后激素水平低下造成的盆底松弛，子宫切除术后阴道顶端感染或血肿形成等愈合不良史、尿失禁治疗史，慢性咳嗽或慢性便秘等长期腹压增加。

     子宫切除术后阴道顶端脱垂的临床症状主要有阴道肿物突出(93．7％)、下腹部坠胀感、尿失禁、排尿困难、便秘、性交困难和阴道顶端糜烂出血等。临床诊断应包括妇科、泌尿系统和肠道检查。妇科检查取仰卧位或膀胱截石位，查看尿道支持组织和直肠膨出程度，对于阴道顶端脱垂程度，可用Baden-Walkerhalfway系统评分(0级为阴道顶端位于坐骨棘以上，l级为阴道顶端距阴道tad,,于一半距离，2级为阴道顶端到达阴道口，3级为阴道一半脱出阴道口，4级为阴道全部脱出阴道口)，或国际尿失禁协会1996年制定的盆腔器官脱垂评分法(POP-Q)(0期为无脱垂；1期为阴道顶端距离处女膜平面>lcm；2期为阴道顶端距离处女膜平面<lcm或达到处女膜平面；3期为阴道顶端脱出处女膜平面lcm以上、但<阴道总长度一2cm；4期为阴道完全外翻)进行分级。有时阴道顶端会被阴道前后壁膨出所掩盖，建议加作Valsava呼吸，或取直立位检查。泌尿系统的检查包括尿液常规检查、残余尿量测定、膀胱张力试验和尿动力学试验，必要时行膀胱造影。肠膨出或直肠膨出可以通过阴道．直肠指诊来判断。磁共振成像(MRI)有助于阴道顶端脱垂及膀胱、直肠膨出的直观评判。

     非手术治疗对许多妇女有效。有些阴道顶端脱垂的不适由萎缩性阴道炎引起，小剂量的雌激素即可取得良好疗效，但需长期服用。子宫托可支撑阴道顶端位于正常轴线，但前提条件是有适量的会阴体支撑子宫托，而且这种方法有诸多不便，如失去性功能、定期更换子宫托以防感染、经常检查有否发生溃疡等，使得许多妇女愿意选择永久性手术以摆脱长期使用子宫托。但对不适宜手术的妇女仍建议用子宫托。

     长期以来，有记载的手术方法超过40种，按途径不同可分为经阴道、腹腔和腹腔镜手术方法咽。由于重建盆底组织使阴道、膀胱和直肠恢复至正常位置极为困难，特别是许多患者希望能保留性功能，因此目前仍无一种统一的方法能完美有效地治愈阴道顶端脱垂。近年来许多医师对传统的手术方式进行更新， 取得较满意的效果，使手术的成功率大大提高，分述目前常用的几种手术方法。

1．骶棘韧带固定术髑手术要点：切开阴道后壁黏膜，游离阴道壁和直肠，自直肠柱右侧旁进入直肠旁间隙，暴露坐骨棘突旁骶棘韧带，将阴道顶端缝于右骶棘韧带距坐骨棘突内侧1．5cm处，固定阴道顶端(建议使用不可吸收线形成牢固的疤痕粘连)。骶棘韧带固定术1958年由Sederl首次提出， 经过多次改良后，现已成为比较常用的术式，据报道成功率在85％-90％。手术的主要并发症有：阴部内动脉出血、骶丛血管损伤、坐骨神经和阴部神经损伤、直肠穿孔等。骶棘韧带固定术的优点较明显：① 安全简单出血少，可与阴式手术同时进行。② 性功能恢复较理想，Holley在术后15-79个月随访36例，发现骶棘韧带固定术可以得到理想的阴道长度和轴向，患者对性生活满意度较高；如有合并膀胱膨出或直肠膨出时，手术造成阴道过分狭窄则可能影响性生活。③ 手术的同时可以治疗尿失禁或直肠膨出圈。④ 恢复快，住院天数少。

       近年来该术有许多新的改进。Cespedes提出双侧骶棘韧带固定术，将阴道顶端两侧角部全层缝至两侧骶棘韧带，这样可使阴道顶端固定更牢固匀称。术后随访5~35个月，28例手术后仅1例有轻度脱垂，所有患者对性生活满意。Michigan医院建议依据脱垂阴道的长度和阴道顶端的位置， 切除阴道顶端部分黏膜(前、后、左、右四点呈菱形)，将前后两边缝合后固定到骶棘韧带㈣。术后阴道平均长度9.4cm，没有性交困难，短期随访效果良好。

2．后穹窿成形术 手术要点：切开阴道顶端后壁黏膜，缝合两侧骶韧带残端，修复膨出的直肠，修剪多余阴道黏膜后缝合阴道后壁，使阴道成为狭窄的圆锥形，直径为一指宽。手术后阴道可恢复成为顶端向后的正常解剖位置。后穹窿成形术最早报道于1961年，也称MeCall式或Moschcowitz式， 1950~1975年间就有421例手术完成。Mayo医院将手术方式改进后，在10年间施行693例手术，随访中发现36例(5．2 复发阴道脱垂。手术并发症有直肠膀胱损伤(2．3％)、残端血肿,(1．3％)、感染(6％)等。该手术方法简便，成功率高，效果理想。

Conniter的后穹窿悬吊术亦源自MeCall术，其将阴道侧穹窿顶端固定于骶韧带残端，形成新的阴道顶端，保留了肛提肌上正常阴道弧度，保持了一定的阴道深度，使阴道顶端的固定更牢固，手术成功率为95％(59／62例)。

3．盆底重建术传统的治疗阴道顶端脱垂的方法是针对不同的盆底支持的缺陷， 修补盆底组织达到重建盆底的目的。经过多次改进，目前仍多利用肛提肌来加强盆底支持，有两种手术方法：①肛提肌缝合术。手术要点是沿阴道顶端脱出部分的后壁中央切开阴道黏膜，修复直肠膨出部分，沿盆壁找到两侧肛提肌，于直肠出肛提肌板处上3cm将两侧肛提肌缝合到中线，形成新的肛提肌板，然后再将阴道顶端固定到新的肛提肌板上。Lemack报道手术的成功率为96．7％(116／120例)，并发症有出血、输尿管损伤、直肠损伤、排便疼痛、性生活困难等，术后可有不完全性输尿管引流不畅，手术最好应用于老年妇女或腹腔手术后的妇女。② 髂尾肌筋膜悬吊术。手术要点是修补膨出的直肠后，将阴道顶端缝于坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上，然后重建会阴体，这样阴道顶端便牢固地悬吊到髂尾肌上。据报道成功率达95％以上，并发症有出血、直肠和膀胱损伤等，但较少见。

4．盆腔内筋膜阴道顶端悬吊术 手术要点：打开阴道残端，缝合阴道顶端后壁全层、子宫直肠窝腹膜、骶韧带残端和阴道顶端侧旁纤维组织，将阴道顶端固定在盆腔内筋膜，关闭Douglas窝。手术成功率为88％一93％，可有膀胱、输尿管和直肠损伤，残端血肿等并发症发生。

5．阴道闭合术  阴道闭合术是将阴道前、后壁各切去部分黏膜后，缝合阴道前后壁闭合阴道。手术简便，但只是姑息手术，并不加强阴道顶端的支撑度，术后完全丧失性功能，易发生张力性尿失禁，因此近年已经很少应用。

      1．骶骨阴道固定术  手术要点：进腹后，纵行切开骶岬前方后壁腹膜，剪开阴道顶端腹膜，游离阴道顶端，分离阴道顶端和骶岬之间后腹膜使之成为一个隧道，置入Prolene或Mersilene网片，网片一端缝于阴道顶端(间断)，另一端缝于骶骨前筋膜，再缝合后腹膜。利用网片将阴道顶端固定于骶岬。如将网片呈倒“V”型固定于阴道顶端前、后方则效果更佳。

       大样本长期研究显示手术的成功率为9r7％一100％，阴道顶端再脱垂的几率较小。手术的并发症有：骶前静脉出血、网片造成组织感染或糜烂、排尿困难、尿失禁和肠膨出等，目前对该手术用于悬吊的网片所造成的阴道黏膜糜烂和感染研究最多。自Lane 1962年首次提出运用悬带悬吊阴道顶端后，人们尝试了各种材料如直肠筋膜、皮肤、硬脊膜等，近年普遍使用合成材料制作的网片做悬带，取得良好效果。但随访中发现术后一段时间后，网片会使阴道黏膜糜烂溃破，而后穿入阴道，有时甚