【摘要】　目的　探讨促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)在治疗子宫腺肌病伴不孕症中的作用。方法　4例有严重痛经的子宫腺肌病伴不孕症患者经B超及腹腔镜或病理检查确诊，在腹腔镜检查的同时手术矫治合并存在的子宫内膜异位症和盆腔粘连。4例中，3例子宫后壁有局限性腺肌瘤形成(其中2例在腹腔镜下行手术切除)。3例于术后、1例于术前注射长效缓释型GnRH-α，每月1次，共6次。结果　GnRH-α用药期间4例均闭经，血雌二醇于用药的第3周降到绝经期水平； 用药6次后增大的子宫缩小至正常或接近正常。1例子宫后壁局限性腺肌瘤未行手术切除者，用药后腺肌瘤缩小73.7％。3例于腹腔镜术后、停药转经的4个月内妊娠；另1例停药转经2个月，现在随访中。3例妊娠转归：1例足月剖宫产分娩；1例手术切除肌壁间腺肌瘤者 ，孕30周时因先兆子宫破裂急诊行剖宫产术；1例目前孕22周。结论　(1)GnRH-α对抑制子宫腺肌病和促进病变子宫恢复受孕能力及维持妊娠有作用。(2)对肌壁间子宫腺肌瘤采用GnRH-α药物抑制法，可避免采用手术切除引起的妊娠时子宫破裂。(3)对合并严重的盆腔粘连者， GnRH-α术前用药可缩小子宫，减少盆腔充血，降低手术难度和术中出血。
　　【关键词】　促性腺素释放激素　　 腺肌瘤 　　子宫内膜异位症 　　不育，女(雌)性 　　腹腔镜检查 
Gonadotropin Releasing Hormone Agonists in the Treatment of Adenomyosis with Infertility
LIN Jinfang, SUN Cuixiang, LI Ruzhi.
Obstetricts and Gynecology Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200011
　　【Abstract】　Objective　To Study the role of gonadotropin releasing hormone agonists (GnRH-α)in the treatment of adenomyosis with infertility. Methods　Adenomyosis was diagnosed under lapososcopy in 4 infertile cases. Meanwhile coexsting endometriosis,pelvic adhesion and adenomyoma were treated by surgery and endocoagulator in 4 and 2 cases respectively.GnRH-α (triptorelin or goserelin ) therapy was given for six months before laparoscopic surgery in 1 case and after laparoscopic surgery in 3 cases .Their fecundity outcome were followed-up after cessation of GnRH-α treatment.Results　All cases became amenorrheic during GnRH-α therapy. The enlarged uteri all decreased to normal or near normal size. Menstruation returned in 80～90 days after cessation of treatment. Three cases conceived within four menstrual periods. One of them resulted in the birth of a healthy 3 150 g male at 38 weeks gestation by cesarean section. The second pregnancy resulting after adenomyomectomy was terminated by emergent cesarean section at 30 weeks gestation because of threatened rupture of uterus. The third is now normal at 28 weeks pregnancy .The fourth has had 2 menstrual periods and is still being followed up. Conclusion　(1) GnRH-α thus used is efficient in reducing the adenomyotic uterine size ,and may facilitate fertility. (2) For ademyomata associated with infertility, GnRH-α therapy may avoid the risk of rupture of uterus which may occur after adenomyomectomy pregnancy. (3) For infertility, GnRH-α treatment before laparoscopic surgery greatly decreases surgical diffculties and blood loss in certain cases.
　　【Key words】　Gonadorelin　　Adenomyoma　　 Endometriosis　　 Infertility,female 　　 Laparoscopy
　　促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)是近十年开发的一种治疗性激素依赖性疾病的新药，对缩小子宫肌瘤和抑制盆腔子宫内膜异位症病灶有效［1-3］。GnRH-α用于治疗子宫腺肌病的研究较少。我院自1995年至1997年采用长效缓释型GnRH-α治疗子宫腺肌病伴不孕症，探讨GnRH-α在控制子宫腺肌病及治疗不孕方面的作用。
资料和方法
　　一、研究对象
　　4例子宫腺肌病伴不孕症患者。月经规则，基础体温呈双相，配偶生育因素的检查无异常。根据痛经，盆腔及超声检查示子宫均匀增大、质硬、肌层回声不均、局部回声增强或减弱及腹腔镜下子宫球形增大而诊断，其中2例行局部手术者经病理检查证实。
　　原发不孕(3～6年)，年龄28～41岁，继发痛经5～11年，并伴近期进行性加重，病例3同时存在月经过多。子宫均呈球形增大，病例1、2子宫增大如孕7周，病例3、4子宫增大如孕10周。除病例1外，另3例子宫活动受限，后位；于骶韧带处均扪及痛性结节，但子宫直肠陷凹有粘连。超声检查结果：病例1：子宫63 mm×52 mm×49 mm，肌层回声不均；病例2：子宫69 mm×49 mm×50 mm，肌层回声不均；病例3：子宫80 mm×71 mm×69 mm，后壁有41 mm×35 mm×38 mm回声增强区；病例4：子宫78 mm×70 mm×63 mm，后壁突出中等回声区53 mm×52 mm×43 mm，内有21 mm×18 mm×17 mm的低回声区。
　　腹腔镜检查示：子宫球形增大，为弥漫型腺肌病的外观表现；病例1、3、4伴子宫后壁突出。有盆腔子宫内膜异位、不同程度的盆腔粘连。按美国生育协会(AFS)标准分期，病例1为AFS Ⅱ期，病例2、3、4为AFS Ⅲ期。分离粘连后，1例一侧输卵管峡部不通，其余柔软通畅。
　　二、治疗方法
　　1. 对子宫病变的治疗：(1)长效缓释型GnRH-α抑制子宫病灶：病例1、3、4于腹腔镜术后应用GnRH-α(Triptorelin，瑞典辉凌制药有限公司生产)治疗，每次3.75 mg，肌内注射；病例2于腹腔镜术前用GnRH-α (Goserelin，英国捷利康公司生产)治疗，每次3.6 mg，皮下埋植。每28天注射1次，共6次。(2)腹腔镜下切除腺肌瘤： 病例1腺肌瘤直径3 cm，位于子宫后壁肌壁间，向浆膜面突出，行切除术，肿块无包膜，边界不清；病例4腺肌瘤直径5cm，突出于子宫后壁，瘤体的基底面与子宫后壁融为一体，有界限，沿界限切除瘤体。2例手术标本经病理学诊断均为子宫腺肌病。病例3子宫后壁突出，但未见瘤体界限，故未行手术。
　　2. 盆腔粘连分解术: 在腹腔镜检查的同时对4例患者的盆腔粘连，包括子宫后方、输卵管卵巢间及与周围的粘连行分离术；以恢复输卵管卵巢间正常解剖关系，并尽量使子宫恢复前倾位。
　　三、统计学方法
　　采用t检验。
结　果
　　一、临床症状变化
　　4例在注射GnRH-α第1次后20天，血雌二醇水平均下降到绝经后水平(<73.4 pmol/L)，用药期间闭经。停药后80～90天内转经，无痛经；病例1产后月经来潮5次，痛经未复发。病例3于第3次转经时痛经复发，但月经量恢复正常。
　　二、子宫形态变化
　　4例子宫均缩小至正常或接近正常大小。治疗后超声结果：病例1：子宫45 mm×42 mm×35 mm；病例2：子宫48 mm×46 mm×36 mm；病例3：子宫56 mm×51 mm×55 mm，后壁回声增强区10 mm×10 mm×10 mm；病例4：子宫34 mm×30 mm×29 mm。治疗后超声检查子宫横径+纵径+前后径之和(子宫总径线)缩小(57±23) mm，缩小百分率31％±12％(26％～49％)，治疗前后比较，差异有极显著性(P<0.001)。病例3子宫后壁局部腺肌瘤的总径线缩小84 mm，缩小百分率为74％。
　　三、妊娠情况
　　病例1在子宫后壁腺肌瘤行切除术、停药后的第9周转经，转经2次后妊娠，孕30周时因先兆子宫破裂急诊行剖宫产得活婴。病例2在停药后的第11周转经，亦在转经2次后妊娠，孕38周时剖宫产得活婴，重3 150 g。病例3在停药的第10周转经，转经4次后妊娠，目前 孕22周。病例4在停药后的第11周转经，已转经2次，尚未妊娠。
讨　论
　　一、GnRH-α控制子宫腺肌病症状和抑制病灶发展的机理
　　子宫内膜是雌、孕激素作用的靶组织。但各类药物抑制子宫肌层的内膜异位病灶均未成功［1］<