手术在盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolaps ，POP）的治疗中是十分重要、也是最后的一种治疗手段。美国妇女到80岁时接受盆腔重建手术（reconstructive pelvic surgery,RPS）的几率约11％，其中29％需要第二次，14％需第三次手术，一年手术近40万例，花费超过10亿美元[1，2]。治疗POP的术式繁多，不仅有众多悠久历史的传统经典手术方法，也在不断涌现新术式、新技术。传统手术复发率在25～52％之间[3～5]，显然不能适应人们的预期要求，而新术式、新技术尚缺乏大宗病例、前瞻随机对照和长期随访研究。如何选择合适术式，改善手术效果，降低复发率成为临床迫切需要解决的问题，现就近年来有关此领域的主要进展作一概述。

一、手术治疗原则和目的
      美国Shull等于1999年提出POP在很多方面类似外科疝，外科学亦称其为会阴疝，所不同的是它脱出的脏器无皮肤或腹膜掩覆，囊口、囊颈宽大，一般不造成疝内容物的嵌顿、绞窄，但它却常伴有严重、广泛的盆底肌肉、筋膜缺陷，以及神经的损伤，修补困难，复发率高。此外，POP还常伴有泌尿生殖、肠道以及性功能异常，故手术治疗时应针对具体缺陷部位及症状予以综合考虑。术式得当可改善器官功能，反之则可能损害之。手术成功与否应有解剖、功能，主观、客观等多种标准加以评价。RPS的手术原则与其它外科修补术一致，即修补缺陷组织，恢复解剖结构。但针对POP的复杂性和RPS的高复发率，以及患者年老体弱特点，还需强调应尽量减少手术创伤、充分体现个体化，适当、合理应用替代材料[6]。在上述原则指导下，术前应充分了解病史、相关症状，并予以量化分期。此外，DeLancey提出盆腔支持组织的3个水平面及盆腔垂直方向划分的前、中、后3个腔室可作为诊断和术式选择的重要参考[7]。
       手术主要目的是缓解或改善POP导致的临床症状，恢复解剖关系，改善泌尿生殖、肠道及性功能,提高生活质量。一个成功的手术应在其效果和其自身的局限性之间进行权衡，避免过度矫正，后者可带来新的问题，如耻骨后的尿道悬吊易诱发穹隆脱垂和肠膨出，骶棘韧带固定术则可能引起阴道前壁的支持缺陷等等[6，8]。Weber最近提出手术治疗应主要针对POP的严重和晚期阶段，这主要基于Handa 等对POP发展过程所作的客观观察所得出的[9]。Handa 等认为POP并非象传统观念所认识的那样，一旦发生则将持续进展，相反，POP是一个动态过程，在多数情况下其进展与好转的几率是相等的，这意味着部分病人即使不手术，也存在自然好转的机会[10]。

二、手术途径和类型
       RPS手术途经主要有经阴道，经腹和腹腔镜下三种，以及不同途经之间的联合术式。手术途径的选择取决于多种因素，如：POP的病因，类型、部位和程度；医生的训练、经验；病人的年龄，生育要求，以及病人对手术途径的偏好和对其结果的期望值等。多数情况下RPS手术将涉及多个区域，如阴道前、后壁，穹隆，会阴，甚至膀胱颈或肛门括约肌，故常需数种手术一次性完成[9，11～15]。一般情况下，阴道后壁脱垂手术常采用经阴道途径，偶用经肛门途径。穹隆和阴道前壁的手术则既可采用经阴道途径，也可采用经腹途径。勿庸置疑，从并发症和病人的短期恢复情况上，经阴道途经明显优于开腹手术。阴道手术出血、并发症少，术后疼痛轻，住院时间短，花费低[12，13]。经腹修补脱垂是否比经阴道途径更有效、更持久问题，存在较多争议。与前两种途径相比较，腹腔镜下PRS手术可能带来的益处也在争议中[14]。腹腔镜抗尿失禁术因住院时间短所带来花费少的益处常常被增加的手术时间和腹腔镜器械的花费所抵消[15]。目前文献还缺乏比较不同途径RPS治疗POP的资料。
       治疗POP的手术大致可分为3类：1）恢复解剖型：运用患者自身的支持组织结构完成，适于自身组织和盆底筋膜正常且希望保留性功能者；2）补偿或替代型：采用不同种类的移植物来替代自身极度削弱的支持组织，包括合成、同种、异种以及自体材料等，适于仍存在脱垂病因、盆底组织薄弱及复发者；3）封闭型：手术将阴道关闭，适于因医学指证不能耐受长时间手术、麻醉，和将来无性生活要求者[8，9]。移植物可用来加强阴道前、后壁修补效果，替代缺失的支持连接结构，如在经腹穹隆骶骨固定术中他既可起到连接阴道穹隆与骶骨、从而达到悬吊穹隆的作用，又可起到增强阴道壁修补的效果。除了缓解与脱垂相关的症状外，在选择手术治疗途径及类型时，还应考虑泌尿生殖道的相关功能。

三、手术方法
（一） 阴道前壁修补术
       膀胱膨出是RPS中复发率最高的部位,达54～70％[16]。传统术式为Kelly的阴道前壁折叠缝合修补术。近年来，通过临床与尸体解剖发现膀胱膨出多由固定膀胱两侧的盆筋膜腱弓及其宫颈周围环筋膜的断裂、分离造成。缺陷可分为侧方、中线和顶端3个部位，故提出修补的重点应放在恢复解剖上。术前、术中需仔细辨认缺陷部位，进行有针对性的修补，也称为缺陷引导下的修补(defect-directed  repair)。前壁顶端缺陷需在前穹隆每侧坐骨棘水平部位缝合几针，以加强此处的支持力和建立阴道前、后壁筋膜的连续性。侧方缺陷应行单或双侧阴道旁修补(paravaginal repair,PVR)，多数需双侧，以恢复和重建阴道前壁侧沟在盆筋膜腱弓处与闭孔内肌的连接，而中线型缺陷则应折叠缝合膀胱前筋膜，并剪去多余阴道粘膜。重度膀胱膨出由几个部位联合缺陷造成者，需一一予以修补，除了PVR还应切除中央部位膨出的多余组织，并予以缝合[8，9，16]。自身组织条件差者，可在膀胱筋膜表面加用修复性材料或用其替代膀胱折叠缝合。最近的前瞻随机研究结果表明，与传统修补术相比，在膀胱筋膜折叠缝合表面加用polyglactin补片，1年治愈率可提高12～18％[17]。PVR视患者具体情况可经阴道,也可经腹或在腹腔镜下完成，报告的两年成功率在76-100％之间。经阴道途径创伤小，已被越来越多学者接受，对合并或有潜在压力性尿失禁者，应同时对尿道膀胱接合部予以加固[16～18]。对以中央型缺陷为主的膀胱膨出者经阴道修补最接近手术部位，故也是最常选用的途径。目前PVR尚缺乏长期随访及比较性的研究结果资料，此术式依赖于操作的正确性，这可能是所报告的成功率相差较大的因素之一。Weber推荐经阴道手术治疗POP时，有前壁修补指证者均应同时修补之，如术者能鉴别出阴道旁缺陷并认为是造成POP的原因，术者又具备实施PVR的经验和能力，可实施之，但前提是阴道顶端应牢固，否则需予以加强。在计划行经腹骶骨阴道缝合术时，如术者认为不行PVR则阴道前壁支持不够时，也应同时行之，但这种情况并不多见。Burch手术最好加做耻骨后PVR，以加强阴道中段、即DeLancey 第二水平的支持。
（二） 阴道后壁修补术
       尽管传统阴道后壁修补术在76～96％的病例中能有效减少阴道后壁的膨出，但对改善排便困难和性功能欠满意。术后性交痛、需用手协助排便率分别为20～50％和20～51％。Richardson在上世纪90年代提出直肠膨出并非完全因直肠阴道膈的整体削弱造成，而是在其上有些孤立和特定部位的筋膜被撕裂而导致，这包括阴道肌肉、阴道直肠膈和直肠外膜，故他对直肠膨出的修补提出了针对特定缺陷部位的修补方法（defect-specific repair），此方法在一段时间内得到广泛认可和应用[19]。其具体术式是向上分离阴道后壁粘膜至阴道顶端或缺陷部位，然后剪开，两侧分离至阴道直肠筋膜与肛提肌和闭孔内肌的连接处，暴露筋膜层中的撕裂缺陷区。上方缺陷通过将阴道直肠筋膜与前方的耻骨宫颈筋膜缝合而弥补，同时起到支持阴道顶端的作用；侧方缺陷则缝合阴道直肠与侧盆壁间筋膜；后方缺陷将筋膜缝合于会阴体，由此可防止术后直肠、会阴膨出。上述修补方法目前还缺乏大样本前瞻、随机对照研究，术后1年随访的成功率与传统术式相当。最近有几个学者根据自己的研究结果，同时运用循证医学原则复习比较了两种阴道后壁修补效果的相关文献，结果发现特定筋膜缺陷部位的修补术在功能改善上略优于或等于传统的阴道后壁修补术，但有较高解剖学上的复发率。还发现直肠前筋膜中线折叠缝合加肛提肌缝合对解剖与功能的改善优于特定缺陷部位的修补。就修补途径而言，经阴道修补的直肠膨出、肠膨出复发率和粪失禁的发生率要低于经肛门途径[20，21]。但也有学者提出现在还不能从科学或临床的观点来证实哪一种术式更好，因为缺乏两种不同修补术式的随机比较研究结果[22]。
      对自身组织薄弱或复发者，有不少关于直肠膨出修补时加用合成或同种、异种生物补片的报告，1年效果似优于或等于未加者，但多数报告随访时间不够长，且缺乏循证医学根据。最近有一篇文章报告了23例直肠膨出使用猪真皮的异种生物补片进行加固修补，3年的随访显示有高达41％的复发率[23]。鉴于补片有破溃、感染、排异等潜在并发症，增加了手术成本，且并未显著减少复发率，一些著名专家提出，在缺乏循证医学根据情况下，补片的使用应权衡利弊，谨慎行之，其范围应严格限制在临床研究或有选择的特定病例中[9，23]。
      最近还有较多学者关注阴道后壁修补术后的性交痛问题，此多由于阴道狭窄、变形、轴向改变、会阴体过高或形成高起的瘢痕带造成[24]。Burch手术同时加阴道后壁修补术，术后一年的性交痛可达38％，肛提肌缝合也是常见原因之一。故在年轻、性活跃妇女中，应对此点加以注意。
综合上述研究结果，传统阴道后壁修补仍是目前被推荐的主要术式，同时修补特定缺陷部位，如直肠阴道结缔组织与会阴体的缝合，直肠阴道旁结缔组织在中线的折叠缝合等。有会阴肌肉陈旧裂伤者，应同时行会阴体修补及肛提肌缝合，后者可加强修补效果，缩窄阴道的中、下段，前者可起到进一步关闭阴道口作用，尤其适合年老<