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随着阴道超声和腹腔镜等技术的开展，异位妊娠的早期诊断已属可能，其各种药物治疗的方法日益受到重视，我科自1991年至1995年，对4种药物治疗异位妊娠的疗效和副作用进行前瞻性比较研究。
一、资料和方法
1.研究对象：94例均经血β-hCG检查，结合腹腔镜检查或阴道超声检查确诊，入选标准：患者一般情况好，生命体征正常；无或轻微腹痛；停经时间≤60天，血β-hCG范围及阴道流血时间不限。血β-hCG采用放射免疫法检测(上海市南洋放射免疫中心)，>6.0 μg/L为妊娠。超声检查采用东芝-77B超声仪进行(阴道超声探头频率5.0 MHz)，子宫内膜清晰，无宫内妊娠囊，宫外见妊娠结构(孕囊、胚芽、胎心管搏动等)，子宫直肠窝液体少或无。腹腔镜(西德Stoze公司产品)检查，病变直径≤4 cm，输卵管浆膜完整，无活动性出血，盆腔观察清晰，子宫直肠窝液体<50 ml。经血β-hCG测定及腹腔镜确诊共49例，随机分成A(20例)和B组(29例)；经β-hCG测定及阴道超声确诊45例，随机分成C组(30例)和D组(15例)。4组患者治疗前血β-hCG水平相似(P>0.05)。
2.治疗方法：A组：在腹腔镜检查确诊输卵管妊娠的同时，妊娠部位注入10 mg氨甲喋呤(MTX)(溶于1 ml注射用水)。B组：腹腔镜下局部注射MTX 10 mg同A组，次日进行全身MTX治疗，每一疗程总量为80 mg，可20 mg或40 mg隔日静脉推注，次日用或不用甲酰四氢叶酸(CVF)解毒。C组：全身MTX治疗，每疗程总量为80 mg，方法同上。D组：服用米非司酮，口服25 mg、每日2次(或首剂加倍)，每疗程总量150 mg，各组用药后血β-hCG若连续两次下降≥15％则停药，若下降≤15％，则须进行下一疗程，两疗程的间隔时间用MTX者为5～7天，用米非司酮者为3～4天。
3.监测指标：治疗期间观察血压、脉搏、腹痛和阴道出血情况，及药物的毒副反应。治疗前抽血查血常规、肝、肾功能和血β-hCG，治疗期间每2～3天复查血β-hCG，直至降至正常范围，每周复查阴道超声1次。治疗失败行剖腹探查的标准：出现剧烈腹痛伴血压下降、血红蛋白降低等内出血征象。
二、结果
1.治疗效果：治疗成功A组18例(90％)，B组成功28例(97％)，C组成功27例(90％)，D组15例全部成功(100％)。各组间治疗成功率相差无显著性(P>0.05)。6例失败者均行手术治疗。
4组患者治疗后血β-hCG恢复正常的天数和平均住院日相似(P>0.05)，见附表。A组治愈者均为1个疗程；B组28例中14例全身MTX用2个疗程，1例用3个疗程，≥2个疗程者占54％；C组27例中7例用2个疗程MTX，1例用3个疗程，≥2个疗程者占30％；D组15例中5例用2个疗程(33％)。B、C、D组用2个或以上疗程的患者治疗前血β-hCG大多在20 μg/L以上，少数达80 μg/L以上。共有6例患者治疗失败而手术(A组2例，B组1例，C组3例)，其中5例发生于血β-hCG下降恢复过程中，系患者不服从医嘱过度活动和用力所致，病理检查证实滋养细胞有不同程度的溶解、绒毛已开始变性坏死。另1例系治疗后无效，血β-hCG升高，绒毛生长活跃引起破裂出血，其治疗前血β-hCG为98 μg/L。
2.毒副反应：A组和D组无一例发生毒副反应；恶心、呕吐的发生率B组为39％，D组为44％，口腔溃疡发生率为B组7％，C组为11％，C组发生一例骨髓抑制，经输血和成份输血后纠正。
3.远期随访：共有24例未生育患者于治愈后3～6个月行子宫输卵管碘油造影(HSG)，19例输卵管通畅(79％)。随访至3年，6例再次妊娠，其中3例宫内妊娠至足月分娩；3例异位妊娠，其中2例同侧和对侧输卵管各发生一次，均行药物治疗后治愈，后经HSG证实为双侧输卵管阻塞。
三、讨论
1.药物治疗的方法与疗效：异位妊娠的药物治疗主要有3种途径：局部用药，全身用药，局部+全身用药。所选择药物仍以MTX为最常用。本研究依据不同途径采用的4种方法中，局部用药为腹腔镜下MTX病灶注射，成功率为90％，达较高水平［1，2］；MTX的全身用药可经静脉给药或肌内注射，本研究均为经静脉，成功率为97％和90％，高于文献报道的85％［3］，与Stovall等［4］ MTX/CY肌内注射给药的成功率相近。本研究中应用米非司酮口服治疗的剂量低于文献报道［5］，15例均获成功，其疗效亦非常显著。4组的总成功率及治疗后恢复相差不显著，表明，不论MTX或米非司酮，或MTX不同给药途径，其疗效是相近的，都能取得很高的成功率，但血β-hCG下降以A组最快。而不良反应4种方法中以MTX局部注药和米非司酮最小，而MTX和米非司酮的作用机理不同［6，7］，若二者联合应用，有可能取长补短，进一步提高疗效，减少用药剂量，减轻毒副反应，缩短疗程，值得进一步研究。因MTX有一定副作用，故本研究强调重复用药的疗程间隔为5～7天，既可避免过度治疗，又可缩短疗程。由于本研究依据不同诊断方法进行分组治疗，因此比较结果时会有些欠合理，而B组较A组疗程长、反应大，可能与患者对药物不敏感及β-hCG较高有关。
2.异位妊娠药物治疗中的注意事项：(1)提高成功率的关键，一是注意选择合适的病例，本资料显示，治疗前血β-hCG水平≥50 μg/L者的失败率明显上升，≥20 μg/L者的疗程明显增加，故应注意选择病例；二是须让患者在治疗期间多卧床休息，减少活动，软化大便，防止恢复期活动过多或大便干结致腹压增大，导致破裂出血。(2)疗程：4组中用2个或2个以上疗程者占30％～70％，因此要耐心向患者解释，取得配合，同时掌握好疗程间的间隔。(3)必须重视治疗期间的监护，包括血压、脉搏等生命体征及血β-hCG、血象等生化指标，及时发现和处理各种危险情况和毒副反应。治愈患者要加强随访，对无生育要求者，应指导其采取妥善的避孕措施；对未生育者，在半年内应行子宫输卵管碘油造影，了解输卵管通畅与否。文献报道其患侧通畅率达80％以上［1，4］，本研究达79％。对再次妊娠患者应尽早检查，以排除再次异位妊娠的可能，应高度重视、尽早发现及时治疗，以保全患者的生育功能。
附表 治疗成功患者的恢复情况 |
| 组别 | 例数 | 治疗前血β-hCG (μg/L) | 治疗后血β-hCG浓度 恢复正常的时间(天) | 平均住院日(天) |
| A组 | 18 | 13.62±10.71 | 10.65±5.37 | 15.66±12.54 |
| B组 | 28 | 14.60±12.50 | 15.47±8.43 | 17.05±10.52 |
| C组 | 27 | 15.43±8.73 | 12.32±5.29 | 17.58±11.16 |
| D组 | 15 | 17.58±14.56 | 12.10±6.87 | 14.76±7.25 |
参考文献 1 Pansky M, Bukovsky, Golan A, et al. Methotrexate local injection for unruptured tubal pregnancy: an alternative to laparotomy? Int J Gynaecol Obstet, 1992, 37:265-270. 免责声明：本网所发布的会议通知，如非特别注明，均来源于互联网，本网转载出于向广大妇产科医生及妇产科从业者传递更多信息、促进学术交流、学习之目的，并不意味着本网赞同其观点或证实其内容的真实性，请广大妇产科医生认真鉴别。如转载稿涉及版权等问题，请立即联系管理员，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权利。对使用本网站信息和服务所引起的后果，本网不负任何责任。 
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