药物流产（药流）中时有异位妊娠发生，自1994年1月～1997年3月北京医科大学人民医院 共收治异位妊娠误行药流16例，北京市第六医院收治2例,对此18例异位妊娠误行药流进行分析，以探讨其临床经过特点及预防措施。

一、临床资料
　　1.一般情况:本组18例平均年龄29.6±5.5岁，孕次3.2±1.6次。药流前误诊宫内早孕的依据是：停经40～49天，子宫增大如孕5～6周，尿β-hCG(+),有4例外院B超提示宫内妊娠。药流方法:米非司酮150 mg分两日服，第3天顿服米索前列醇600 μg,并留院观察6小时。
　　2.服用药物后表现:18例服米索后均有不同程度的阵发性下腹坠痛,数小时后缓解；均有阴道出血，大部分(14/18,77.8％)少于经量,且无胎囊排出;有4例因未排囊服药当天做Ｂ超检查均未见宫内胎囊及附件异常。服药后至异位妊娠腹痛发作的时间长短不等，12小时至33天(8.9±9.1天)，大部分(15/18,83.3％)在3天后发作。有13例腹痛后行Ｂ超检查均可见附件包块。
　　3.诊断及治疗: 15例均因有明显的腹腔内出血而行急诊手术治疗,其中10例腹腔内出血>1 000 ml (1 000～2 500 ml);另有3例因未排囊在随访中做Ｂ超及血hCG检查而诊断为异位妊娠,予保守治疗，１例成功，２例失败，手术腹腔内出血均为400 ml。

二、讨论
　　1.异位妊娠误诊为宫内妊娠的原因：异位妊娠在未发生流产或破裂前常无腹痛、阴道出血等症状，仅有短期停经，因胚胎发育不良，妇科检查时多无附件包块，且子宫亦因充血而稍增大。而药流常用于停经49天以内的早期宫内妊娠，此时子宫增大不明显，使早期的异位妊娠与早期的宫内妊娠难以鉴别。

　　 2.异位妊娠误行药流后的特点：(1)服药后至异位妊娠腹痛发作前的临床表现与宫内妊娠药流后的表现相似，均有阴道出血及腹痛，但宫内妊娠药流后的阴道出血量一般多于经量1～2倍［1］，而本组异位妊娠病例服药后仅有22.2％的患者阴道出血量大于经量。(2)异位妊娠误行药流后，并非很快发生流产或破裂，服药距异位妊娠腹痛发作的时间长短不等，多在3天后，这可能与输卵管妊娠时不能形成完好的蜕膜反应,对米非司酮不敏感有关，因此使常规用于药流的剂量不足以引起流产或破裂。另外,药流时所用的米索前列醇可使输卵管收缩，诱发异位妊娠流产破裂，故少数病例可在服药后当天即发作。(3) 异位妊娠一旦发生流产破裂，临床表现典型,诊断容易,但有55.6％(10/18)的患者腹腔内出血在1 000～2 500 ml，提示病情凶险。

　　3.异位妊娠误行药流后的早期诊断问题：异位妊娠在叠加有药流的影响后,使临床表现复杂化，给早期诊断带来了一定的困难，并使病情更凶险。为了早期诊断,应做好以下几方面的工作。(1)药流前行B超检查:行药流前的B超检查，明确有宫内胎囊,可发现大部分的异位妊娠,但在妊娠６周前，由于胚泡太小，B超不易发现或将宫内蜕膜管型误认为宫内胚泡，故其诊断敏感性仅有60％～78％［2］。本组有4例药流前Ｂ超检查提示“宫内妊娠”，可能与此有关。(2)对未排囊者加强观察:刘伯宁等报道［３］，药流时有15.86％的患者在服米索前列醇后６小时至一周内方排囊，据此临床医师对未排囊者的重视程度远不及对人工流产时未见绒毛者，仅向患者说明要注意观察排囊及出血情况，而未及时行Ｂ超检查，忽视了异位妊娠的可能。本组有２例在未排囊后因及时做Ｂ超等检查，发现附件包块而收住院保守治疗，减少了并发症的发生。因此，对药流后未排囊者应加强随访，及时行盆腔检查以及Ｂ超、血尿hCG的动态检查，及早明确是完全流产或是可能存在的异位妊娠，而非消极等待直至异位妊娠破裂。(3)提高对药流后腹痛的警惕性：服米索前列醇后常因宫缩而有下腹阵发坠痛，但多在数小时后缓解,患者及医生常将药流后腹痛归结于药流所致而不及时就诊检查。因此，对未排囊患者发生的持续性腹痛或缓解后又复发的腹痛，要提高警惕，及时行盆腔检查及Ｂ超检查。本资料中有３例腹痛后未做妇科检查而误诊为“盆腔炎”，从而延误了病情。(4)向患者说明未排囊时有异位妊娠的可能性：患者在行药流时亦常将腹痛归结于药流所致而不及时就诊。本组有１Ｂ超检查发现附件包块，而医生未予重视，当腹痛再次加重后才就诊。所以，应向未排囊的患者详细交代需观察的项目，提醒其有异位妊娠的可能性。


参考文献
1向大森，张黎亚，赵淑芹，等.米非司酮配伍前列腺素终止早孕三种用药方案临床试验.生殖与避孕，1994，14:312-315.
2连利娟.早期异位妊娠的诊断和治疗.中华妇产科杂志，1995，30:245-248.
3刘伯宁，孙剑英，陶雯琪，等.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕1 774例分析． 中国实用妇科与产科杂志，1994，10:231-232.