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关键词:产后出血;抢救;常规
产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)是全世界孕产妇死亡的最主要原因,而近一半的产后出血死亡发生在发展中国家[1]。根据我国孕产妇死亡率的调查,1996-200年我国死亡的孕产妇中产科出血占50％居首位,而产后出血是产科出血的主要死亡原因。PPH发展急骤,病情可能在极短时间之内向危重发展,发生休克及DIC比较常见因为造成PPH的高危因素容易被忽视,而无高危因素者也可发生PPH。因此,必须寻求一套行之有效的抢救常规。
1 重视产后出血的预防
1.1 建立抢救队伍 各级有产科的医院应该备有抢救应急小组,医院领导对有关病例的抢救应当高度重视,相关科室、部门应为抢救备有“绿色通道”[2]。一旦发生产后出血,应该以产科为主导,联合血液科、ICU、检验科等科室抢救产妇。另外,所有高危妊娠不应该在一级医疗机构分娩。
1.2 了解病因及危险因素 PPH的病因文献[3]认为包括4方面,即“4T”。它们都有各自的危险因素,产前识别出来并给于针对性的处理,可明显降低或避免PPH的发生率、出血量。对于有高危因素的孕产妇,应该在分娩之前予配血备用,做好手术及抢救准备(包括转院剖宫产、子宫动脉结扎、急诊子宫切除术等)。见表1。
1.3 熟练助产技术 所有临床医师及助产人员必须熟练掌握规范的助产技巧和手术操作,加强产时的监护,减少导致产后出血的诱因。
1.4 重视产后观察 产后出血绝大多数发生在产后2h内,强调此时间内在产房的仔细观察,及早发现各种异常情况并及时处理,除了生命体征外,重点注意宫底高度和阴道出血量。产妇离开产房前排空膀胱。鼓励产妇与新生儿早接触、早哺乳,可帮助增强子宫收缩。
2 抢救步骤
产后出血的发生比较急,往往不明病因。因此,必须在一边抢救的同时尽快寻找原因。
2.1 初步处理
2.1.1 及时用药 阴道产胎儿娩出之后,应该常规给予缩宫素10U肌注;剖宫产者应在胎盘娩出后予缩宫素10~20U子宫肌层内注射,另用缩宫素20U配生理盐水500mL以10~15mL/min的滴速静脉点滴。对于有高危因素的产妇,在胎儿娩出后可及早用前列腺素F2α衍生物(卡前列腺素,如:欣母沛)0·25mg肌注,或宫颈注射(阴道产)或宫肌注射(剖宫产),效果不佳时可以每隔15min重复,最大用量不超过2mg;也可用卡前列甲酯栓剂(如:卡孕栓)纳肛,或米索前列醇400μg口腔含化。
2.1.2 用药无效后的处理 上述处理后,如出现持续阴道流血,应该一边缝合会阴侧剪切口及所有已探明的生殖道裂伤,一边嘱助手按摩子宫,继续观察出血情况并对出血量进行评估,通常可用医用聚血盆或肾形弯盘紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血液,再以量杯测其总失血量。早期识别产后出血,对于以下情况应按产后出血处理,以免延误病情:(1)产后2h出血达到400mL。(2)即使产后出血量未达到诊断标准,但产妇血流动力学参数持续下降甚至出现休克,无法用其他疾病解释者。(3)出血量虽不足400mL,但出血迅猛者。
表1 PPH的病因
发生率(％) 病因 危险因素
子宫收缩异常70子宫过度伸展羊水过多,多胎,巨大儿(Tone)子宫收缩乏力急产,产程延长,多产次羊膜内感染发热,破膜时间延长子宫功能异常或解剖畸形子宫平滑肌瘤,前置胎盘,子宫畸形妊娠相关物残留20妊娠相关物残留分娩时部分胎盘残留(Tissue)胎盘异常前次子宫手术史
绒毛叶或副胎盘残留产次多
凝血块滞留超声下胎盘异常,子宫收缩乏力生殖道创伤9宫颈、阴道或会阴撕裂急产,手术产(Trauma)子宫切口延伸或撕裂胎位不正,深入衔接子宫破裂前次子宫手术史
子宫内翻产次多,子宫底部胎盘凝血功能障碍1既往病史:血友病A,温韦伯氏病,(Thrombin) 遗传性凝血病史,肝病史
妊娠期特有疾病
特发性血小板减少性紫癜淤斑
子痫前期性血小板减少症
DIC
子痫前期血压升高
死胎胎儿死亡
严重感染发热、WBC升高
胎盘早剥产前出血
羊水栓塞突发性休克
治疗性抗凝治疗有凝血块史
以上情况或出血量大于500mL,则须及时采取以下步骤:(1)用手按压子宫(见图1)。(2)寻求帮助,必要时呼叫院内抢救小组。(3)即查血型并予交叉配血(如果分娩前未进行)。(4)即查凝血功能、水电解质平衡,持续心电血压监护,持续监测血压、脉搏等生命体征;必要时可以连续检测血红蛋白浓度及凝血功能。(5)开始补液,至少开放两条通畅可靠的静脉补液通道,首选含钠液;必要时输血,在等待血源时可以予代血浆———羟乙基淀粉扩容;可考虑开放中心静脉通道,以利于监测中心静脉压及可用于快速扩容。(6)吸氧、留置导尿管、记出入量。可用束带绑住下肢,有助于增加主要器官的灌注[4]。
图1 按压子宫
2·1·3 其他 对于从下级医院转诊的患者,至为重要的是识别患者的高危因素及通过休克指数来评估出血量,并立即给予上述处理。见表2。
表2 休克指数与失血量的关系
休克指数失血量(mL)
0·5500~750
1·01000~1500
1·5>1500~2500
2·0>2500~3500
注:休克指数等于脉率除以收缩压
2.2 针对病因的进一步处理 如出血的原因已明确,应针对病因进行处理。各种病因造成的产后出血,有一定的特点,可以帮助临床医生识别[5]。
2.2.1 宫缩乏力 产后宫缩乏力多有滞产、急产、子宫肌伸长过度(多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等)、子宫肌纤维发育不良(子宫畸形、子宫肌瘤)、子宫肌壁受损等病史。出血发生在胎盘娩出之后,呈阵发性,颜色暗红或鲜红、混有血块。子宫触诊轮廓不清,按摩后收缩变硬同时有积血排出,停止按摩又迟缓变软,应用宫缩剂有效,凝血功能一般正常。可用:(1)双手加压按摩子宫(见图2),可以有效控制宫缩乏力、妊娠物残留、凝血功能障碍等导致的PPH,甚至可以有效控制宫颈裂伤引起的PPH。(2)应用强效宫图2
经腹-阴道按摩子宫
2.2.2 妊娠物残留 胎儿娩出以后15min未出现胎盘剥离征象或阴道出血量超过200mL时,就应该积极干预。诊断有赖于仔细探查,床边超声检查有助于明确诊断。此类出血与胎盘未能顺利娩出有关,如第三产程延长、娩出胎盘不完整等。胎盘嵌顿时出血比较隐匿,出血量与血流动力学的改变不相符。超声检查发现未诊断的多胎妊娠比较罕见。此类出血呈间歇性,血色暗红,有凝血块。处理措施包括:(1)处理发病前未发现的多胎妊娠。(2)对于妊娠物残留者,应予徒手剥离残留胎盘。(3)徒手剥离失败时,应谨慎行刮宫术。产后子宫,尤其是收缩不良的子宫大而且软刮宫具有一定的危险性,其止血的可能性未必低于其造成出血的可能性。建议仅在加压按摩无效时予刮宫术处理并最好能够在B超引导下行此操作。
2.2.3 生殖道创伤 其发生通常与不规范的助产、不确切的缝合止血有关,急产和巨大胎儿也可能引起生殖道的裂伤。此类原因造成的PPH通常发生在胎儿娩出之后,与子宫收缩无关,持续性出血,出血鲜红,可自凝。如果发生血肿形成,可于检查时发现,有的血肿还可因压迫周围组织造成阴道胀痛、里急后重等。子宫内翻也是一种比较多见情况。处理包括:(1)对于有高危因素的产妇应该仔细检查产道,找出裂伤,确切止血。(2)对于子宫内翻者,腹痛剧烈,脸色苍白、烦躁不安、冷汗不止,可于阴道内见一深紫色包块,出血量大,不易止血。由于交感神经反射,血压下降迅速,脉搏减慢。应该积极复位子宫,同时快速补液,复位后使用缩宫素。(3)排除软产道的裂伤后应该注意有无发生血肿,血肿的发生由于血液并未流出体外,因此,出血量与血流动力学的改变不相符。对于出血不明显但生命体征恶化明显的患者,血肿的存在可能性比较大,应予仔细检查并清除及缝补,对于延伸至阔韧带等不能经阴道修补的,需积极开腹手术处理,必要时切除子宫。剖宫产也有可能造成血肿,术者在缝合子宫后应该仔细探查,关腹前常规探查子宫及双侧附件,对小血肿应该确切缝合以抑制其进一步发展。(4)排除上述状况后,可探查子宫,应注意宫壁是否完整及宫腔内结构是否异常,如发现子宫损伤,应开腹行破裂子宫修补或切除术。
2.2.4 凝血功能障碍 对于凝血功能障碍所致的产后出血,产妇常有出血倾向,胎盘娩出后出血量大,呈大量出血或持续出血,出血不凝。凝血功能障碍导致的出血原因比较容易明确,包括:(1)血液系统疾病:如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。(2)妊娠并发症:胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久,重度子痫前期并发HELLP综合征等。(3)严重肝病。(4)产前使用抗凝剂:人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗应于产前24h停用华法林,使用低分子肝素抗凝者应于产前24h停药。处理原发病是关键,同时要改善微循环,纠正休克,并补充耗损的凝血因子如输注新鲜血浆、纤维蛋白原、血小板及凝血酶原复合物以及冷沉淀等。如能使血小板增至50×109/L,纤维蛋白原增至1·5g/L,则能有效地制止出血。
2.2.5 转院处理 基层医院如果没有进一步进行处理的条件,应及时呼叫上级医院派员前来协助抢救,同时考虑将患者转送。转送期间必须严密进行生命体征监测,并给予有效的生命支持。
2.3 难治性PPH的处理 排除以上情况后,如果出血控制不佳,则可称为难治性的PPH,应该考虑下列处理。对于一些患者,由于宗教信仰的原因拒绝输血治疗时,将其作为难治性PPH来处理。
2.3.1 宫腔填塞 曾经一度广泛应用于治疗PPH,但现在应用已日趋减少。此法仍可适用于没有条件行放射介入治疗的医院,或等待上级医生前来抢救,或准备转送等情况。胎盘娩出后子宫容积比较大,可以容纳较多的填塞物,也可以容纳较多的出血。行此操作建议使用统一规格10cm宽,4·6m长的纱布。所填入纱布应于24h内取出,期间须予有效抗生素治疗
