盆腔感染性血栓性静脉炎

作者:罗营 单位: 来源:天津医科大学总医院妇产科 编者:
2009-10-31 阅读

  摘要:盆腔感染性血栓性静脉炎最常见受累的静脉是右侧卵巢静脉,临床表现不典型,往往在考虑其他疾病进行检查过程中意外发现,超声、CT和MRI对于疾病的诊断有重要价值。静脉应用抗生素和全身使用肝素是两项重要治疗措施,但肝素的使用目前仍存在分歧。
  关键词:深静脉血栓形成;盆腔血栓性静脉炎

  盆腔静脉血栓性疾病包括:盆腔静脉血栓形成(pelvic venousthrombosis,PVT)、盆腔血栓性静脉炎(pelvicthrom-bophlebitis,PT)、盆腔感染性血栓性静脉炎(septicpelvic
thrombophlebitis,SPT)[1-4]。临床工作中,很多医生对以上几种疾病的理解存在概念上的偏差。盆腔静脉属深静脉,PVT和下肢深静脉血栓形成一样,属于深静脉血栓形成(deepvenous thrombosis,DVT),两者常常并发,后者常表现下肢肿胀、疼痛,前者则可无任何征兆在手术后发生急性肺栓塞甚至死亡;这两种血栓性疾病的重要特点是在受累静脉区域出现红肿和疼痛的炎症表现,但很少有发热或高热,是非感染性血栓性静脉炎,炎症是局部血栓形成后造成静脉壁损伤性炎症或免疫性炎症。本文讨论的盆腔感染性血栓性静脉炎(SPT)的重要特点是细菌感染和静脉血栓同时存在,受累静脉表现为静脉炎,患者有严重的发热或高热、白细胞升高,常见于产褥感染,即产褥期盆腔感染性血栓性静脉炎(pueperalsepticpelvicthrombophlebitis)。
  SPT是严重的盆腔感染的一种类型,最常见于严重的产褥感染或流产后的盆腔感染,也可见于输卵管卵巢脓肿。 
  SPT临床表现凶险,除盆腔感染的表现外,还可以有严重的高热和中毒症状,如果感染的血栓脱落,可以引起肺脓肿和全身其他部位的脓肿。对于SPT的认识开始于上世纪初,20世纪30年代之前,有近50%的病死率;50年代之后,随着对其病因、发病机制的理解以及抗生素、肝素的应用,SPT的治疗效果明显提高,治疗以内科治疗为主,病死率下降到4·4%[1,4]。由于对SPT的诊断标准不同,各家统计的产科发病率为1∶2000~1∶6000,而剖宫产患者的发病率明显增加,对于剖宫产后合并子宫内膜炎的患者,SPT的发病率可以达到1%~2%[1,4]。

  1 病因、病理和发病机制

  盆腔静脉血栓形成和细菌感染是SPT的两个必要因素,但两者之间的先后和因果关系至今不明,可以简单理解成静脉血栓形成后继发细菌感染,也可以认为盆腔严重细菌感染,损伤静脉壁,在产后血液高凝状态下,形成感染性血栓,目前多倾向后者。无论那种病因和发病机制,最基本的环节有如下几点。
  1·1 围产期和产褥期血栓形成的高危因素 血栓形成的三要素是血管壁损伤、血流缓慢或淤滞以及血液的高凝状态。易造成产妇血栓形成的因素包括:血液的高凝状态;阴道产或手术产后,卧床休息血流缓慢;血管壁及组织损伤导致凝血系统激活;手术或分娩创伤以及盆腔感染均可造成盆腔血管壁损伤;围产期严重失血后血管内血栓形成等。
  以上因素都可以导致盆腔静脉内血栓形成[1-2]。
  1·2 产褥期盆腔感染 产褥期盆腔感染是围产期常见病。产褥感染的病原菌种类繁多,来源复杂,直接进行病变部位组织或分泌物培养的机会小,血培养阳性率低,具体致病菌难以确定。目前多认为是外源性或内源性致病菌或条件致病菌混合感染所致[4]。这些致病菌通过产道的损伤部位上行感染,累及子宫壁、宫旁组织和子宫静脉。需氧菌消耗局部氧分,造成乏氧环境,促进厌氧菌生长;厌氧菌,如脆弱杆菌,可以产生肝素酶,分解肝素,促进血栓形成,感染性血栓在局部不断扩大,形成一种恶性循环。   

  1·3 受累静脉 盆腔感染性血栓性静脉炎,常累及的静脉包括卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉和阴道静脉。
  众多文献显示,SPT受累最多的静脉是右侧卵巢静脉。Witlin等[2]报道的11例患者中有6例右侧,2例左侧,4例双侧。Brown等[1]报道的15例患者中13例右侧,1例左侧,1例双侧。少数患者同时合并髂内静脉血栓,如Witlin报道的患者中,1例双侧卵巢静脉和1例右侧卵巢静脉受累的患者存在左侧髂内静脉血栓形成。左侧卵巢静脉注入左侧肾静脉,然后穿过腹主动脉下方进入下腔静脉。右侧卵巢静脉直接进入下腔静脉,卵巢静脉的血栓可以直接向上延伸,右侧进入下腔静脉,左侧进入左侧肾静脉。Witlin等[2]在报道的6例右侧卵巢静脉受累患者,2例延伸到下腔静脉。Brown等[1]报道的13例右侧卵巢静脉受累者,4例延伸到下腔静脉。下肢静脉血栓95%见于左侧下肢,与左侧髂外静脉受压有关,但盆腔感染性血栓性静脉炎多见于右侧卵巢静脉是SPT的重要特征,同时也说明SPT与盆腔非感染性血栓性静脉炎的病因和发病机制不同。Mahar-ij[4]通过静脉造影发现,产褥期女性,在站立的姿势下,盆腔静脉血流有从左侧向右侧流动的趋势,这种趋势造成细菌在右侧盆腔静脉系统内流动和播散较左侧严重,容易发生感染性静脉炎和血栓形成。
  1·4 播散 盆腔静脉系统内的感染性血栓可以脱落,进入血液和肺循环,引起菌血症、毒血症和脓毒败血症,感染性血栓在停留部位特别是肺实质内形成转移性脓肿。Twick-ler等[3]对1937-1946年间的70例SPT患者的尸检和肺脏手术的标本进行研究,并与普通肺栓塞的患者肺脏的病变进行比较,前者肺脏内的血栓体积小、有细菌存在,后者都是大块血栓、无细菌。这也充分说明两种病的不同。

  2 诊断和鉴别诊断


  SPT多见于产科患者,剖宫产患者居多,也可见于阴道分娩者,多见于存在产褥感染高危因素者。患者可以表现为产后连续使用静脉抗生素后5~7d,仍然持续发热或腹痛,也可以是在产后数天甚至数周出现腹痛及发热。患者表现为稽留热或弛张热;所有患者都有单侧或双侧下腹痛,腰肋部疼痛,疼痛为绞痛,可向腰骶部和大腿放射;患者均 有心动过速;腹部检查盆腔和腹部压痛(右侧多见),脊肋角压痛和叩击痛;极少数患者可以触到自子宫角向上的条索样或腊肠样压痛肿块。妇科检查主要是不同程度的盆腔和子宫压痛,子宫颈脓性分泌物者少。血常规检查表现为白细胞和中性粒细胞增多;尿常规和镜检通常无异常;血细菌培养结果不一,但阳性率最高者仅35%[1-2]。20世纪80年代后,超声、CT和MRI技术成为重要的诊断技术,Twick- ler等[3]的研究发现,CT和MRI是最好的诊断SPT的技术。受累静脉主要表现为静脉增粗或迂曲,静脉管腔内低密度影,增强CT下静脉壁清晰,静脉周围水肿,MRI可见静脉壁炎症和静脉周围炎。近年随着螺旋CT以及MRI技术的改进,对于诊断SPT价值更高。超声对SPT的诊断率仅为CT和MRI的50%,但其方便和经济,而且可以作为非常有效的观察治疗效果的影像学技术。目前,SPT多数采用保守治疗,缺乏病理诊断;血液培养阳性率低,宫颈和宫腔分泌物培养又非直接证据,所以欠缺病原学资料。
  由于SPT发病率低,易被临床医生忽视,文献显示多数患者都是在按照盆腔炎治疗1周后效果不佳,再通过CT或MRI等影像学手段检查后诊断,多数是意外发现。Wit-lin等[2]报道的11例患者为自然分娩,出院后3~17d因发热再次入院,入院诊断9例为子宫内膜炎,2例为肾盂肾炎,入院后使用抗生素3~5d无效,进一步行CT或MRI检查后才发现为SPT。所以诊断SPT的最关键的问题是医生对SPT的了解和认识。
  正如前面所述,多数SPT患者按照子宫内膜炎和肾盂肾炎诊断和处理,有些患者还被误诊为急性化脓性阑尾炎盆腔脓肿和盆腔血肿等。
  具体鉴别需要医生对SPT和这些疾病的理解,需要及时的进行盆腹腔超声、CT和MRI检查,需要在广谱抗生素的基础上增加抗凝药物进行诊断性治疗,必要时需要开腹或腹腔镜手术探查。

  3 治疗

  过去,SPT的治疗以手术治疗为主,目前多采用抗生素和肝素为主的抗凝治疗,效果满意。由于各种文献资料中对SPT和盆腔静脉血栓形成的诊断、临床治疗和观察存在偏差,治疗原则的掌握和理解也不同,本文简要总结如下。
  3·1 广谱抗生素 SPT是一种特殊类型的感染性疾病,多为混合性感染,诊断时患者多已经接受7d的各种方案的抗生素治疗。所以一旦临床怀疑或已经确诊SPT,应该继续应用抗生素治疗,而且应该注意如下原则:(1)广谱、联合和足量。(2)抗生素方案中必须使用针对厌氧菌的药物。(3)及时辅助使用肝素。(4)一般要使用7~10d,病情好转后及时停药[1,4]。
  3·2 肝素和抗凝治疗 20世纪70年代之后,肝素一直作为SPT的基础治疗措施之一。对于明确诊断或高度可疑SPT的患者,需要及时使用肝素治疗。过去几十年,一直使用标准肝素治疗:首先静脉注射肝素5kU作为冲击量;然后按照1kU/h的速度作为维持量,大约15~20U/(kg·h),每天总剂量约30kU以内。用于维持量的肝素可以计算出总量后溶于1000mL液体,通过静脉泵持续滴入,这种方式效果最好,也可以将24h的总量分4次或6次静脉注射或皮下注射。使用肝素的过程中,要监测活化部分凝血酶原时间(APTT),当APTT为正常值的1·5~2·0倍的时候,既不容易发生出血并发症,又有很好的治疗效果。通常在使用肝素的初期每4~6h监测1次APTT,按照规定的使用方案,24h后APTT可以达到理想的水平,此后可以每天监测1次APTT。标准肝素活性相对稳定,通常1mg相当于100U。过去认为,SPT患者在应用肝素48h后,病情应该明显好转,但目前多数学者认为使用肝素后5d左右时间,病情方可好转[1,4]。一般患者需要使用肝素7~10d,通常在患者病情好转后48h可以停止使用。
  肝素的副反应包括出血、血小板减少和骨质疏松。无论阴道分娩还是剖宫产,产后1周使用肝素抗凝治疗的过程中都可以发生腹壁切口、子宫切口和胎盘剥离面的出血,治疗过程中需要常规监测APTT并严密观察有无出血发生或血肿的形成。肝素可以引起血小板减少与免疫机制有关,初次使用肝素通常1周以后才会发生血小板减少,再次使用的患者可能用药后24h就发生血小板减少。长期使用肝素,可以诱发骨质疏松,对于产科的患者,肝素的疗程相对短,引起骨质疏松者少。
  目前低分子肝素在临床已经非常普及,与标准肝素比较,其半衰期长,为标准肝素的2~4倍,所以最常见的使用方法是皮下注射。一般一次1mg/kg,皮下注射,12h1次。低分子肝素的生产厂家多,不同产品之间存在差异,但一般1mg相当于100U。使用低分子肝素期间,一般不需要监测APTT。
  Brown等[1]进行的前瞻性对照研究显示,对于SPT患者,单纯使用静脉抗生素和抗生素联合肝素两种方案的临床过程相似,患者都需要7~10d达到临床缓解,远期预后也无明显差异。因此,Brown等对肝素在SPT的综合治疗中的作用提出置疑。
  急性期后,是否应用口服华法林来维持肝素的抗凝效果有争议,不同临床研究之间的差异主要是病例选择的差异,许多单纯深静脉血栓的患者被看作SPT,前者必须使用华法林,而后者则可以不使用。
  3·3 转归 多数学者的研究发现,SPT诊断后使用恰当的抗生素或(和)肝素治疗,一般需要5d时间体温得到控制,7~10d可以停止使用抗生素和肝素,临床预后较好,很少发生严重肺栓塞和其他并发症。SPT存在明显的感染性静脉炎和静脉周围炎,血栓与静脉壁结合紧密,不容易脱落,这种血栓与单纯的盆腔静脉血栓形成的血栓有区别,因此肝素的治疗也应该有区别。手术治疗目前已经非常少见,手
术治疗多是对于受累静脉近心端结扎或下腔静脉内安置滤器,避免血栓进入肺循环,这些措施更像针对单纯深静脉血栓形成的。由于发病率低,难以有大样本的研究。因此,还需要进一步探讨。

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