我国目前老年人口所占比例逐渐上升,因妇科疾患而需行手术治疗的老年妇女亦越来越多。如何选择老年患者的手术方式以及围术期的处理越来越受到关注。近年来随着腹腔镜手术的逐渐提高和普及,70％~80％的妇科手术均可在镜下完成,腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短等优点也逐渐在老年妇科手术中得到应用本文就老年妇科的特点及腹腔镜手术的利弊进行讨论。
1　老年妇女的生理特点
　　老年妇科疾病患者机体组织形态和功能在逐渐发生退行性变化。对创伤的应激能力降低,修复能力差,基础代谢及体温调节能力降低,肝肾功能减退,药物的药理作用增强,副反应增加,常存在不同程度的营养不良,导致细胞和器官功能下降,储备功能降低,手术耐受性较差。同时老年人合并症较多,如高血压、冠心病、糖尿病等,使手术风险增高。有研究称65岁以上老年患者择期手术病死率比一般患者高5％,急诊手术死亡率可高达20％,80岁以上老年患者术后死亡率8·2％。因此,对于老年患者,选择合适的手术方案尤为重要。
2　老年妇科疾病选择腹腔镜手术的适应证
　　老年妇女妇科疾患以卵巢肿瘤、子宫内膜病变、子宫肿瘤及女性生殖器官损伤性病变(阴道前后壁膨出、子宫脱垂等)为多见,这些疾病都需要手术矫治。传统方法是经腹或经阴道手术,但随着腹腔镜手术技术的进步,目前已可代替开腹手术来完成相应治疗。与育龄期女性比较,老年女性患者的腹腔镜手术适应证选择有以下特点。
　　2·1　附件包块　由于绝经后卵巢功能衰退至停止,无生理性囊肿出现,发生于附件的包块几乎全是病理性肿块,因此,对于附件肿块,特别是卵巢肿瘤,即使直径<5cm,也应积极处理。来自附件的肿块可为输卵管积水、盆腔炎性肿块和卵巢肿瘤,其中以卵巢肿瘤为多见,且随患者年龄增加,卵巢恶性肿瘤比例也增加,为避免在腹腔镜手术中意外发现恶性卵巢肿瘤,术前应认真评估,排除恶性可能,然后进行腹腔镜手术[2]。对于卵巢肿瘤患者,术中冰冻病理报告为良性时,切除患侧附件即可,不必要做预防性子宫切除。
　　2·2　子宫疾病　进入老年阶段,女性患者几乎没有强烈要求保留子宫的愿望。因此,对于来自子宫的病变一般选择子宫切除。老年妇科子宫的疾患可有子宫肌瘤和子宫内膜增生,但更为常见的病变仍为子宫内膜癌和子宫颈癌。随着腹腔镜手术技术的发展,目前这类疾病均可在腹腔镜下完成相应的治疗。对于子宫肌瘤、子宫内膜增生、宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅲ或早期子宫内膜癌,可选择全子宫切除及双侧附件切除,对于子宫颈癌,则应行腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术。
　　2·3　盆底结构功能障碍性疾病　老年妇科常见的盆底结构功能障碍性疾病有张力性尿失禁、子宫脱垂、阴道壁膨出等,这些疾病有多种治疗方法,应用腹腔镜手术进行盆底修复也是可选择的方法之一。如施行腹腔镜下膀胱颈耻骨梳韧带悬吊术治疗张力性尿失禁,腹腔镜下阴道旁缺陷修补治疗阴道壁膨出,腹腔镜下子宫颈悬吊治疗子宫脱垂等,均是可采用的手术方式。
3　老年人腹腔镜手术的禁忌证
　　3·1　作为腹腔镜手术禁忌证的全身疾患　由于腹腔镜手术需行人工气腹,手术时又需取头低臀高位,患有严重心肺疾患,身体衰弱,精神病或癔症及膈疝者禁忌行腹腔镜手术。对于肺通气功能中度以上减退;Ⅱ度以上房室传导阻滞;心功能Ⅲ或Ⅳ级不能改善;合并症未得到有效控制,如哮喘、胆囊炎等急性发作,糖尿病、高血压未有效控制,不适合进行腹腔镜手术。
　　3·2　作为腹腔镜手术禁忌证的腹腔及妇科疾患　曾患严重结核性腹膜炎、有过多次腹部手术史,估计腹腔粘连比较严重的患者不宜行腹腔镜手术,以免损伤腹腔内脏器。经阴道能进行手术的子宫脱垂患者,应列为腹腔镜手术禁忌证。术前已诊断为卵巢恶性肿瘤及不适宜手术治疗的子宫恶性肿瘤均应作为腹腔镜手术的禁忌证。
4　老年妇科患者腹腔镜手术的围术期处理
　　由于老年患者合并有多种内外科疾病,常见的合并症多为心血管疾病、肺部疾病和糖尿病,要使老年妇科患者顺利接受手术并安全度过围术期,必须加强对患者围术期的处理:(1)术前详细、认真的体格检查,及时发现并存的疾病,正确评估患者对手术的耐受性,特别是要与麻醉科医生协商,评估患者对麻醉的耐受性,并选择正确的麻醉方式(2)对合并内科系统疾病要在术前积极治疗,对高血压者血压应控制在150/90mmHg(1mmHg=0·133kPa)以下,糖尿病患者血糖控制在空腹7·8~9·0mmol/L,餐后2h≤11·1mmo/L。(3)尽量缩短手术时间,降低气腹压力,减少手术对患者的创伤,必要时选择无气腹腹腔镜手术以减少气腹对患者的影响。(4)术中术后加强监护,术后清醒后即可进食流质或半流质,尽早恢复正常饮食,避免水电解质紊乱。(5)术后合理使用抗生素,加强心肺功能监测,及时发现并处理并发症。对高血压患者要及时给予降压治疗对糖尿病患者术后监测血糖及尿糖情况,使用降糖药物或胰岛素,同时注意蛋白质及热量的补充,促进愈合。
5　腹腔镜手术利弊分析
　　大量的资料证实,腹腔镜手术已完全可以取代传统的开腹手术,完成对相应疾病的治疗,同时达到相应甚至优于开腹手术的治疗效果。腹腔镜手术的微创特点使其对老年妇科病人更具有益处。
　　腹腔镜手术具有创伤小,出血少及术后恢复快的特点较开腹手术会更适合老年患者。术后不会因切口疼痛,生理功能干扰大而长时间卧床,从而避免深部静脉血栓形成坠积性肺炎,甚至肺不张、呼吸衰竭等并发症。对糖尿病患者,腹腔镜手术切口小,愈合容易,避免了此类患者剖腹术后切口易愈合不良的弊端。
　　腹腔镜手术在完全封闭的腹腔内进行,腹腔内环境稳定,避免了手套、纱垫等对肠管的刺激以及盆腹腔脏器在空气中的暴露,加上术后可早期下床活动,使肠道功能恢复快,可减少肠粘连、肠梗阻发生几率。
　　腹腔镜手术对机体多系统影响及患者的应激反应小已有的研究证实腹腔镜手术对机体免疫系统、血液凝固及抗凝固系统、术后抑制胰岛素分泌等影响均小于开腹手术而代表机体创伤反应的白细胞介素、肿瘤坏死因子、C反应蛋白等在腹腔镜手术患者均明显低于开腹手术[3]。这些结果充分证实腹腔镜手术对合并高血压、糖尿病的妇科老年患者有利。
　　腹腔镜手术患者术后恢复快,平均住院时间短,可较快恢复正常生活和工作,从心理上使患者感觉不再是病人,加快机体恢复。腹腔镜直视下可检查肝胆的外观有无异常。对合并胆囊炎、胆石症或慢性阑尾炎患者,还可利用腹腔镜手术微创的特点选择两个脏器联合进行腹腔镜手术,将不同部位的病灶同时切除。
　　由于腹腔镜具有诊断价值,对于不适宜开腹手术的附件肿瘤患者,腹腔镜可在明确诊断的同时进行手术治疗,这对直径<5cm的卵巢肿瘤患者尤为重要及实用。
　　腹腔镜手术对老年患者尽管有诸多的优点,但由于手术是在人工气腹状态下进行操作,气腹压使膈肌抬高,呼吸运动受限,尤其对肺功能减退的老年患者影响严重。气腹压力使心脏后负荷增加,心脏功能受到抑制。妇科手术要求患者头低臀高位时对横膈的压迫使胸内压升高更加严重,使心脏后负荷更重。CO2气腹还可引起继发高碳酸血症,抑制心肌活性,从而导致心搏出量减少,加重原有心脏疾病,诱发心律失常,加重了手术过程中的风险。对合并心肺疾病的老年患者,术前要进行详细评估,掌握手术适应证,以防意外。
　　虽然气腹对老年人心肺功能有一定影响,但此变化是一过性,术后可以恢复。目前,无气腹腹腔镜正在开展,对于高龄及有心肺疾患而不能耐受气腹腹腔镜手术的患者,有条件者可选择无气腹腹腔镜手术,有研究表明其治疗效果明显优于气腹腹腔镜手术[4-6]。故老年人行无气腹腹腔镜手术优势突出,确实安全可行。
　　老年妇女腹腔镜手术的风险很大程度上取决于麻醉的风险,根据美国麻醉师协会(ASA)生理状况分级标准进行评价,一般认为ASA1~2级患者,对麻醉耐受力均良好,可采用正常气腹压行腹腔镜手术,合并其他系统疾病的腹腔镜手术老年患者,只要术前重视并积极治疗合并症,患者可以安全度过手术期和术后期[7]。
　　综上所述,腹腔镜手术对老年妇科患者是安全有效的,而且具有剖腹手术所不具备的特点和优势。对于大多数老年患者即使合并心肺疾患,只要正确选择适应证、重视术前合并症并积极治疗,选择合适的麻醉方式,注重围术期处理,加强术中术后监护,患者均能安全度过围术期。从对患者的手术创伤、手术效果、手术质量和手术后生活质量的恢复考虑,腹腔镜手术对老年女性患者更有利,特别适用于肥胖及有合并症的患者。老龄不应是妇科疾病腹腔镜手术的禁忌证,应用腹腔镜手术能为老年妇科患者带来更为良好的治疗效果。