摘要:腹腔镜手术的第一穿刺和操作孔穿刺易引起血管和脏器损伤,本文分析了与腹腔镜手术穿刺相关的女性体表及盆腔解剖学标志,为穿刺相关并发症的预防和治疗提供参考。

Abstract: Trocar puncture of laparoscop ic surgery of2ten leads to vessel and organ injuries. We analyzed the anatomic landmarks of female body surface and pelvic cavity, which were related to trocar puncture,and p rovided the p revention and treatment for com2p lications of trocar puncture of laparoscop ic surger2ies.
　　keywords: laparoscop ic surgery; trocar puncture;vessel injury; organ injury


　　妇科腹腔镜手术应用日益广泛,在不断探索腹腔镜技术的更深、更广范围应用的同时,应当更加注重基本技术的培训。腹腔镜手术的第一步操作是进行腹壁观察孔和操作孔的trocar穿刺,因为与经腹手术入径最明显的区别即在于观察孔的穿刺为盲穿刺,然后是在腹壁的任何一点进行操作孔的穿刺。腹膜后大血管和腹壁的血管,即使是动脉也为隐蔽而无法直视或触及,一旦发生损伤往往引起致命的大出血。另外,穿刺部位相对应的盆腹腔内脏器官损伤的可能性也是存在的。因此,熟悉腹膜后大血管、腹壁血管及妇科腹腔镜手术常用穿刺部位对应的盆腹腔脏器的解剖标志,对于预防和抢救治疗腹腔镜手术腹壁穿刺引起的血管及脏器损伤并发症是非常必要的。
　　1　腹腔镜手术第一穿刺方法相关解剖标志及腹膜后大血管损伤的防治
　　111　第一穿刺部位选择
　　11111　脐孔为首选的观察孔穿刺点　妇科手术为盆腔内脏器手术,女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说,在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱,血管稀少,其解剖层次由外到内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此,脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。
　　11112　剑突—脐孔间的观察孔穿刺点　既往有腹部手术史且前次手术瘢痕越过脐孔者、盆腔包块上界超越脐孔水平者(如巨大卵巢囊肿、巨大子宫肌瘤等)以及妊娠期腹腔镜手术,为手术操作方便可选择此部位做第一穿刺,并可依据瘢痕越过脐孔的距离或脏器超越脐孔水平的距离在剑突和脐孔间酌情选择具体穿刺部位。剑突2脐孔之间的腹前壁组织层次厚,腹白线较坚韧,不易掌握穿刺力度,进行开放式第一穿刺难度明显增大,可先进行气腹针穿刺后再做观察孔穿刺。
　　112　脐孔及脐孔上5cm处对应的腹膜后大血管体表投影
　　我们前期研究的结果表明,约6319％的患者脐孔下方均对应腹膜后大血管,以腹主动脉和右侧髂总动脉为主(图1A) ,且随体重指数的增加,脐孔垂直投影逐渐下移至腹主动脉分叉处下方(图1) ,仅6％患者脐孔对应腹膜后左髂总血管(图1B) 。因此,一旦发生腹膜后大血管损伤,腹主动脉和右侧髂总动脉损伤的发生率较高。其余脐孔下方不对应大血管的患者,脐孔垂直投影绝大部分对应于腹主动
脉或右侧髂总动脉的右侧。


　　另有研究证明,脐孔上方5cm处, 6118％的患者其对应腹膜后大血管为腹主动脉, 3319％的患者该处投影在腹主动脉右侧缘,也即对应在下腔静脉上,仅413％的患者投影在腹主动脉左侧缘。在剑突2脐孔间进行第一穿刺,如发生腹膜后大血管损伤,非腹主动脉即下腔静脉。
　　113　第一穿刺时腹膜后大血管损伤的预防　原则:无阻力穿刺,禁忌使用暴力;增大腹壁与腹膜后距离;保持气腹针和trocar锋利以及保护芯工作完好。不论是气腹针穿刺方法,还是trocar直接穿刺法,均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛,用巾钳上提腹壁(不主张采用西式—手提起腹壁法) ,切开脐孔皮肤及坚硬的筋膜,或直接切开脐孔,采用改良的彦式开放式无阻力穿刺方法或去除trocar针芯后套管鞘插入法进入腹腔。无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90°,垂直于腹壁,以最短距离穿刺进入腹腔。直接穿刺者,进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体,待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。
　　114　腹膜后大血管损伤的抢救　腹膜后大血管一旦发生损伤,患者可迅速表现为失血性休克,血压下降。术者应当机立断,消除气腹,立即压迫脐孔上方腹主动脉,同时立即切开腹壁迅速进入腹腔,直接压迫阻断腹主动脉,立即输血并加快补液速度。根据不同体重指数患者脐孔对应的腹膜后大血管解剖特点,即右侧髂血管损伤发生率高的原理,首先沿右侧髂总动脉向腹主动脉方向探查血管有无破损,查到损伤部位,迅速钳夹止血。待血压平稳后进行损伤血管的修补。早年的研究表明,一旦发生腹膜后大血管损伤,死亡率可高达80％ ,相当一部分死亡病例是因为不了解脐孔对应腹膜后大血管投影解剖,没有及时有效止血而发生。
　　2　操作孔穿刺部位的腹壁血管解剖标志和血管损伤的防治
　　211　操作孔常用trocar穿刺部位　妇科手术为盆腔手术,因此第2、第3操作孔以双侧髂前上棘连线中外1 /3处的腹壁下动脉和旋髂深动脉之间为常用穿刺部位,前正中线耻骨联合上操作孔常做为第4操作孔穿刺点。必要时为便于操作,可在腹壁做任一一点穿刺。操作孔穿刺点部位的选择遵循便于手术操作、美观、微创伤原则,同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管,如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。
　　212　操作孔穿刺易损伤的腹壁血管走行　见图2。腹壁下动脉起于髂外动脉,其体表投影位置在腹股沟韧带内、中1 /3交点到脐连线,气腹使腹壁膨隆后与常规的操作孔穿刺点相邻,是操作孔穿刺时最易损伤的血管。腹壁浅动脉和旋髂浅动脉均起于股动脉,有同名静脉伴行,连同各自分支动脉的体表投影范围均在操作孔穿刺点选择范围之内。旋髂深动脉与腹壁下动脉在同一水平起于髂外动脉,向外上方行,其一直径约1mm的分支穿行于腹横肌与腹内斜肌之间,下腹部穿刺孔过低时容易损伤该分支。腹前壁的浅静脉丰富,彼此吻合成网。
　　213　腹壁血管损伤的防治　原则:保证足够的腹内压(妇科手术常设定腹腔内压力13 ～15mmHg) ;使用钝性穿刺器;镜下做腹壁透光检查;腹腔镜直视下避开腹壁血管,穿刺针垂直于腹壁,以最短距离穿刺进入盆腔。发生腹壁血管损伤后,几种方法进行止血:腹腔镜下用双极电凝穿刺孔腹膜面止血;应用18号气囊导尿管插入腹腔,气囊注水后腹壁外固定,利用气囊压迫穿刺孔24h止血;大号三角针或“J”型针进行腹壁全层缝合。最后一种方法适用于腹壁动脉及困难的止血。

　　3　疾病状态下解剖关系改变与腹壁穿刺相关的盆腹腔脏器损伤的防治由于盆腹腔脏器多为游离器官或半固定器官,一般情况下不容易发生损伤。在下列情况下可发生盆腹腔脏器损伤。
　　311　有手术史患者的腹腔镜观察孔穿刺并发症和防治　既往手术史可能造成脐孔部位网膜或脏器粘连(主要为肠管) ,不论开放式第一穿刺还是气腹针穿刺均可能损伤脐孔下方粘连的器官。曾有一例卵巢癌术后患者进行腹腔镜二探术做脐孔第一穿刺时,带保护鞘的穿刺器穿透网膜,紧贴粘连于脐孔左侧缘的小肠进入腹腔。此种情况下由于粘连造成相关解剖标志发生变化,在正常入径时务必把握穿刺力度,必要时只应用外鞘插入法。如果发现空腔或实质脏器损伤应中转开腹修补。
　　312　麻醉后腹腔脏器解剖关系改变引起的脏器损伤　主要为第一穿刺时导致的胃损伤。正常排空后的胃大部分位于左季肋区,小部位于腹上区,直接与腹前壁相贴,剑突下方可触及胃前壁。全身麻醉诱导前的人工通气可造成胃过度膨胀,造成胃体下垂,最低点甚至可达脐水平以下。曾经有发生进行脐孔第一穿刺时因胃过度膨胀并下垂, trocar尖端刺破胃网膜右动脉的小分支。预防措施可在麻醉时避免过度人工通气。一旦发生胃过度膨胀或损伤,应立即留置胃管,减轻胃充盈。胃表面小的血管损伤可以电凝止血,必要时镜下缝合修补。
　　313　操作孔穿刺导致膀胱损伤和肾移植患者的移植肾损伤的防治　(1)耻骨联合上方进行第4穿刺孔穿刺时,需要注意膀胱的解剖位置。膀胱为腹膜间位器官,空虚时呈四面四角锥体形,位于耻骨联合下方,充盈时可凸向盆腔甚至腹腔。预防膀胱损伤的方法是留置尿管,保持膀胱空虚。既往剖宫产史的患者可能出现膀胱顶位置高于正常,甚至超越耻骨联合的情况,需要仔细辨别后进行操作孔穿刺。
若发生5mm穿刺器导致的膀胱损伤,留置尿管5～7d,可自愈。大于10mm的膀胱损伤,应该用可吸收缝线进行膀胱肌层全层缝合后,留置尿管5～7d。(2)肾移植患者的移植肾均位于右髂窝,为腹膜外位器官,其上界可达脐与髂前上棘连线中外1 /3水平,镜下很容易识别出移植肾的边界,选择右下腹操作孔时要向前正中线侧偏移,一般穿刺时并不容易将移植肾损伤。
　　314　腹膜外广泛CO2气肿后解剖变化和防治　如果观察孔穿刺trocar未进入腹腔而进行充气,可造成广泛的腹膜外CO2气肿。患者表现为腹壁极度膨隆、腹膜凸向盆腔使操作空间明显狭小,严重者还可出现酸中毒,腹腔镜下可见腹膜呈“网格状”。预防措施为一定在确定trocar尖端进入腹腔内方可启动气腹机进行充气。发生皮下气肿后要立即停止充气,放尽腹腔内CO2气体,待患者吸收后操作空间正常再进行手术操作。
　　4　特殊入径腹腔镜手术解剖标志和穿刺并发症防治经阴道注水腹腔镜( transvaginal hydrolaparoscopy, THL)是用穿刺套管经阴道后穹隆穿刺进入盆腔,注入温生理盐水作为盆腔膨胀介质,放入3mm微型腹腔镜观察盆腔,进行诊断和治疗的妇科内镜技术。与标准腹腔镜手术入径不同,THL经阴道后穹窿入径,符合自然腔道手术的微创原则。与之相关的解剖标志为阴道后穹窿及子宫直肠陷凹处相关疾病引起的正常解剖变异,如后位子宫、位于陷凹内的卵巢肿瘤及粘连的肠管或陷凹封闭等。后穹窿处无大的血管,穿刺时主要需掌握方向,避免直肠损伤。如损伤直肠,注水后有液体经肛门排出,要立即撤除腹腔镜进行修补。
　　总之,熟悉腹腔镜技术穿刺相关解剖标志,注重各项腹腔镜基本技术的培训,减少或避免穿刺并发症的发生,熟练掌握穿刺相关并发症的抢救和处理要点,才能更好地推动腹腔镜手术的普及和应用。