摘要：目的：探讨宫、腹腔镜联合应用在女性不孕症诊治中的价值。方法：联合应用宫、腹腔镜对82例不孕症患者进行检查，并对病因明确者行相应治疗。对宫、腹腔镜联合检查结果与宫、腹腔镜单独检查及B超检查结果进行比较，并分析不孕症原因和宫、腹腔镜联合诊治输卵管通常情况。结果：宫、腹腔镜联合检查异常率为92.68％，明显高于单独使用宫腔镜（47.56％）、腹腔镜（84.14％）或B超（76.82％）检查。不孕症的主要原因：盆腔炎、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、盆腔结核分别占36.58％、18.29％、15.85％、9.76％。原发、继发不孕症手术前输卵管通畅率分别为41.10％、59.42％，术后为68.49％、81.16％，术后妊娠率达36.40％。结论：应用宫、腹腔镜联合诊治不孕症患者能直观、准确、全面地明确盆腔、宫腔疾患,并予以针对性治疗,可提高手术疏通输卵管的成功率，提高女性不孕症患者的妊娠情况。

　　关键词： 腹腔镜； 宫腔镜； 不孕症

　　不孕症是妇科常见病,育龄妇女中发病约占10％［1］，近年来发病率有增加的趋势。不孕症病因复杂，包括阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢、内分泌及免疫因素，一般检查难以进行准确和全面诊断，从而延误治疗。随着辅助生育（ART）技术的发展，宫、腹腔镜检查可作为准备接受ART治疗的不孕妇女的重要手段，通过检查不仅能全面了解患者盆腔和宫腔的情况，判断能否自然受孕，而且可更有针对性地治疗不孕症。我科对2002年9月～2005年9月收治的82例不孕症患者联合应用宫、腹腔镜进行诊治，效果较好，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组82例不孕症患者，原发不孕46例，年龄18～40岁，平均30.11岁，不孕年限1～20年，平均5.72年；继发不孕36例，年龄22～42岁，平均31.44岁，不孕年限1.5～17年,平均4.71年。继发不孕既往妊娠史：人工流产22例，引产3例，异位妊娠3例，分娩5例，习惯流产3例。

　　1.2宫、腹腔镜联合应用适应证子宫输卵管碘油造影示输卵管远段完全或不全闭锁，而全程输卵管柔软者，或高度疑有盆腔粘连者；阴道B超检查示子宫病变、卵巢肿瘤、输卵管积水或卵巢盆腔包裹性积液者；腹部B超检查示子宫病变，监护宫腔镜插管通液示有阻力、回流和(或)输卵管积液增粗和盆腔卵巢窝积液者；宫腔镜通液进展不明显者［2］。

　　1.3检查方法82例患者月经干净后3～5 d行宫、腹腔镜（美国STRYKER公司）检查。患者行全麻气管插管，取膀胱截石位，先行宫腔镜检查，了解宫腔形态、子宫内膜性状及输卵管开口情况。宫腔镜检查完毕后常规宫腔放置双腔导尿管，以备腹腔镜下输卵管通液用。然后常规气腹下行腹腔镜检查，取头低臀高位，暴露盆腔各部位，依次检查子宫、子宫直肠陷凹、卵巢、输卵管、盆腔腹膜。宫、腹腔镜检查后，经子宫颈向输卵管推注美蓝稀释液，在腹腔镜下判断输卵管通畅度。通畅：注美蓝稀释液5～7 ml，见伞端有美蓝液流出；不通畅：注射阻力大，美蓝液从输卵管口返流，输卵管未充盈，伞端未见美蓝液［3］。

　　1.4治疗方法

　　1.4.1术中治疗宫、腹腔镜下检查病因明确者根据情况进行相应的治疗。宫腔镜下诊断为宫腔粘连者行宫腔粘连松解术,子宫粘膜下肌瘤、宫腔息肉则摘除粘膜下肌瘤、息肉或行电切术；子宫纵隔可在腹腔镜监视下行纵隔切开术。腹腔镜下诊断为盆腔粘连者行粘连分解，使子宫、输卵管、卵巢、网膜及肠管恢复正常解剖位置；子宫内膜异位症者根据病情行卵巢巧克力囊肿剥除术或开窗术及病灶电灼、粘连松解术；浆膜下子宫肌瘤和卵巢良性肿瘤者则行剥除术；输卵管扭曲及伞部狭窄闭锁、积水者则松解粘连,同时行输卵管伞部扩张术、造口术或输卵管成形术；盆腔结核依据病灶情况行病灶清除术（病灶局限）或活检术（病灶广泛或可疑）。术毕再次在腹腔镜监视下行输卵管通液检查,对输卵管手术效果行进一步评估。

　　1.4.2术后治疗盆腔炎、子宫内膜炎患者行经期抗炎3个疗程并理疗；子宫内膜异位症患者术后用孕三烯酮治疗3～6个月；结核患者行抗结核治疗；输卵管手术患者术后1个月月经干净3～5 d常规行输卵管通畅检查；输卵管梗阻不通者建议做试管婴儿。

　　1.5统计学处理采用SPSS11.0统计软件包对数据进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1宫、腹腔镜联合检查与单独检查及B超检查结果比较82例患者经宫腔镜检查异常者占47.56％，腹腔镜检查异常者占84.14％，宫、腹腔镜联合检查异常者占92.68％，宫、腹腔镜联合检查的阳性率明显高于宫腔镜、腹腔镜单独检查，差异均有统计学意义（P<0.05）。82例患者入院常规行B超检查，其中疑有盆腔、宫腔器质性病变者63例，占76.8％,明显低于宫、腹腔镜联合检查（P<0.05）（表1）。{NextPage}

　　表1宫、腹腔镜联合检查与单独检查及B超检查结果比较（略）

　　2.2宫、腹腔镜联合检查不孕症原因本组不孕症原因主要有：慢性盆腔炎占36.58％，子宫内膜炎占18.29％，子宫内膜异位症占15.85％,而且同一例不孕症患者往往合并存在多种病因，见表2。

　　表2宫、腹腔镜检查不孕症原因（略）

　　2.3宫、腹腔镜联合诊断输卵管通畅情况本组82例患者宫、腹腔镜联合诊断输卵管阻塞41例（50.00％），其中双侧输卵管阻塞28例（34.15％）,引起输卵管阻塞的疾病：慢性盆腔炎19例，慢性盆腔炎合并子宫肌瘤4例，慢性盆腔炎合并卵巢肿瘤2例，见表3。

　　表3宫、腹腔镜联合诊断输卵管通畅情况（略）

　　注：8例盆腔结核未行输卵管通畅检查，*1例双子宫合并一侧输卵管发育不良

　　2.4宫、腹腔镜联合治疗结果本组82例患者经过宫、腹腔镜检查发现异常76例，其中有6例盆腔结核、3例中重度子宫内膜异位症、1例子宫畸形病变严重者无法手术治疗，余66例行宫、腹腔镜联合手术，其中行粘连松解术22例，输卵管手术25例，病灶切除术32例。 宫、腹腔镜联合治疗前、后输卵管通畅情况：治疗前输卵管通畅率为50.00％(71/142),不通畅率50.00％(71/142)，治疗后通畅率为74.65％(106/142)，不通畅率为25.35％(36/142)，见表4。66例患者行宫、腹腔镜联合手术，术后随访2年，24例妊娠，妊娠率为36.40％，24例妊娠中有1例为异位妊娠。本组患者术中、术后均无并发症发生。

　　表4宫、腹腔镜联合治疗后输卵管通畅情况（略）

　　3讨论

　　3.1不孕症的病因不孕症病因复杂，最常见的有盆腔炎(包括输卵管因素)、子宫内膜异位症、盆腔结核、子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫畸形等［4］。本组患者宫、腹腔镜联合检查发现盆腔炎占36.58％，子宫内膜炎占18.29％，子宫内膜异位症占15.85％，其它原因为子宫肌瘤、盆腔结核、子宫畸形、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉，与文献报道相符。

　　3.2宫腔镜在不孕症诊治中的应用价值宫腔异常导致的不孕原因主要是：（1）由于精子、卵子结合与着床受影响，如较大的子宫体、宫颈粘膜下肌瘤、腺肌瘤、输卵管开口处肌瘤或息肉、宫腔或宫颈内口粘连等；（2）影响受精卵种植、着床,导致不孕或反复流产的常见原因有子宫不完全纵隔、宫腔粘连、多发性子宫内膜息肉或内膜结核钙化病灶等［5］。宫腔镜能客观、全面地观察到宫颈、宫腔、宫角、输卵管开口的情况,准确地了解病变的部位、范围及程度［3］，而且能够在腹腔镜的监护下,较安全地进行输卵管通液加压术、宫腔粘连分解术、宫内膜息肉电切术、子宫肌瘤电切术、子宫纵隔切除等,及时解决引起不孕症的宫腔因素。

　　3.3腹腔镜在不孕症诊治中的应用价值不孕症的盆腔因素主要为子宫内膜异位症、盆腔结核、盆腔粘连、子宫肌瘤等,腹腔镜可将实物放大2～3倍,加上气腹形成,腹、盆腔视野清晰可见,可对腹、盆腔进行全面观察,对盆腔脏器形态结构、病变做出准确评价,并根据病变情况实施相应的手术，如盆腔粘连分解术、输卵管造口术、子宫内膜异位病灶电灼术、卵巢囊肿剥离术、子宫肌瘤剔除术、多囊卵巢打孔术等,能弥补宫腔镜术式的不足,对不孕症进行诊治。子宫内膜异位症是引起不孕症的重要病因之一，以往该病的诊断和治疗均有一定困难，腹腔镜的应用，使早期无临床症状、体征仅表现为不孕的患者得到了确诊，腹腔镜检查可以发现异位症的典型病灶［6］，表现为紫蓝色结节、红色火焰状息肉、卵巢巧克力囊肿、盆腔粘连等，因此腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的重要方法。盆腔结核病人仅表现为不孕而无其它症状，但后果严重，约90％~100％病变部位在输卵管［7］，以致引起输卵管不可逆性损害，受孕率极低，因此早期诊断非常重要。本组盆腔结核8例，腹腔镜下发现盆腔结核的特殊性改变，如粟粒样结节、干酪样坏死、多数钙化灶等，对可疑病灶可取活组织行病理检查以明确病因。本组82例不孕症患者腹腔镜检查异常的占84.14％，检查同时对76例异常者行相应的治疗，除10例病变范围大、程度严重者无法进行有效的手术外，66例行宫、腹腔镜联合手术，充分说明腹腔镜手术在不孕症诊治中也起到非常重要的作用［8］。

　　3.4宫、腹腔镜联合在不孕症诊治中的应用价值宫、腹腔镜联合应用检查不孕症患者能全面评估整个盆腔及宫腔情况，本组患者经宫腔镜检查发现异常39例，经腹腔镜检查发现异常69例，而经宫、腹腔镜联合检查发现异常76例，宫、腹腔镜联合检查阳性率明显高于单独使用宫腔镜或腹腔镜。B超作为不孕症患者一般检查早已普遍应用于临床，本组患者经B超检查发现异常63例，宫、腹腔镜联合检查明显优于B超检查,并且在输卵管通畅度检查中二者联合使用可明确梗阻部位、程度，避免了单一使用内窥镜操作时的盲目性，减少了输卵管穿孔等并发症的发生。此外二者联合应用可在检查同时对病因明确者行相应治疗，具有损伤小、恢复快、副作用少的优势，并且可以缩短手术和住院时间，易为患者接受。女性不孕症病因中输卵管疾病占30％～40％［9］，因此输卵管是否通畅是诊断、治疗不孕症的一个重要环节。目前宫、腹腔镜下诊断输卵管通畅度已经作为诊断输卵管通畅与否的金标准［10］。在腹腔镜监护下行宫腔镜直视插管通液诊断输卵管通畅情况准确度较高,特别是可以分别对左、右输卵管通畅情况进行客观评价,明确病变部位，并且宫腔镜下输卵管插管加压通液能疏通输卵管管腔的轻微粘连，同时,进行腹腔镜下的输卵管积水造口术、输卵管粘连分解术,提高了输卵管的复通率及受孕率。本组资料结果显示宫、腹腔镜治疗前输卵管通畅率为50.00％，治疗后为74.65％，改善了输卵管的通畅度，提高了不孕症患者手术疗效。宫、腹腔镜联合诊治不孕症能充分发挥各自的优势。本组资料结果显示，宫、腹腔镜联合检查不孕症阳性率明显高于单独使用宫腔镜、腹腔镜，对于病因明确者，可在检查同时进行手术治疗，使治疗更有针对性，且效果确切，大大缩短了不孕症的治疗时间,为诊治不孕症开辟了一条新途径，值得推广应用。