【摘要】  目的：探讨子宫复旧不全所致晚期产后出血的病因及预防措施。方法：对10年间我院收治的26例患者临床资料进行回顾性分析。结果：子宫复旧不全是导致晚期产后出血的主要原因，占65％，造成子宫复旧不全的原因有部分胎盘、胎膜残留、胎盘附着部感染、产后尿潴留、子宫位置异常等。结论：影响子宫复旧而导致晚期产后出血的因素涉及孕期、产时和产褥期，所以加强围生保健，特别是做好第三产程的处理和产褥期保健工作，对降低晚期产后出血的发病率至关重要。

　　【关键词】  子宫复旧不全 晚期产后出血 围生保健

　　子宫复旧不全是引起晚期产后出血的主要原因，临床上虽然发病率不高，但失血过多可导致严重贫血或失血性休克，甚至危及患者生命，加强围生保健，采取有效的预防措施可以降低其发病率。本文回顾性分析了10年间我院收治的26例患者临床资料，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　1996年12月至2006年12月我院共收治晚期产后出血患者40例，其中因子宫复旧不良引起的26例，占65％。26例患者中年龄20岁～35岁，平均年龄28.5岁；其中在家分娩8例（30％），住院分娩18例（70％）；经阴道分娩17例，剖宫产9例；初产妇16例，经产妇10例。

　　1．2  诊断标准 

　　分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血；一次或多次，持续或间断，导致贫血或失血性休克；全身检查可以排除血液系统疾病；妇科检查：子宫较同时期的正常产褥期子宫明显增大、质软；B超检查可以排除剖宫产术后子宫切口裂开。

　　1．3  临床特点
 
　　26例患者中仅有8 例接受过孕产期健康教育、产褥期保健措施；追问妊娠史、分娩史： 3例双胎妊娠、2例羊水过多、3例胎膜早破，4例行阴道助产术，1例前置胎盘；5例有产后出血史，3例曾出现产褥病率，1例发生产后尿潴留；发病时间在产后1周～3周，平均2周；出血量估计在500 ml～1 600 ml；发生中度贫血12例，重度贫血14例，其中失血性休克8例；子宫较同期的正常产褥期子宫大且软，宫体有程度不同的压痛；B超检查10例有部分胎盘、胎膜残留，1例双子宫，2例合并子宫肌壁间肌瘤；所有病例经输血、抗感染、促进子宫收缩、清宫等治疗后病情好转，出血停止。

　　2  讨论

    分娩后，由于子宫肌肉的收缩、缩复作用，迫使肌层内血管管腔闭琐或狭窄，子宫肌细胞缺血并发生自溶，子宫体积明显缩小。胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜也重新生长，使子宫内膜得以修复，这一过程称为子宫复旧，约需6周～8周。当复旧功能受到阻碍时，即引起子宫复旧不全。影响子宫复旧的最常见原因有部分胎盘、胎膜残留、子宫胎盘附着部感染，较少见原因有产后尿潴留、子宫位置异常，子宫肌壁间肌瘤等。部分胎盘、胎膜残留引起的晚期产后出血多发生在产后10 d左右，粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，量明显增多，有时可能出现突然大量流血。检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有时可见残留组织。胎盘附着部复旧不全所致晚期产后出血多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血。其病理特点是：有坏死的蜕膜组织、无绒毛；蜕膜或肌层内有扩大、厚壁、透明变性的血管，血管内栓塞形成不全；再生的内膜和肌层有炎症反应。

    根据本文资料分析，影响子宫复旧而导致晚期产后出血的因素涉及孕期、产时和产褥期，所以加强围生保健，特别是做好第三产程的处理和产褥期保健工作，对降低晚期产后出血的发病率至关重要。预防措施主要有以下几点：对娩出的胎盘、胎膜必须仔细检查，如怀疑有残留时，应立即清理宫腔；应指导产妇及时排尿，如有尿潴留，须积极处理；对有胎膜早破、阴道助产、产后出血等高危因素的产妇，尽早应用抗生素；对双胎、羊水过多、合并子宫肌瘤的产妇产后给宫缩剂；做产褥期健康知识宣传，鼓励早期活动，指导产后健身操，避免长期仰卧位，尤其是疑有子宫后倾、后屈者；产褥期保持外阴清洁，每日用1∶5000高锰酸钾液冲洗会阴1次，禁忌盆浴及性交；妇保人员在产褥妇出院后3 d内，产后14 d，产后28 d分别做3次产后访视，观察子宫复旧及恶露情况。正常子宫底高度每日平均下降1 cm～2 cm，于产后第10日入盆腔，当发现子宫复旧不良或恶露有异常应积极处理。对有高危妊娠史、异常分娩史及产褥病率史的产褥妇应增加产后访视次数。