早产( premature birth) 是导致围产儿严重并发症及死亡的主要原因之一，由于早产儿身体各器官存在不同程度的发育不成熟，因而有较高的围产儿发病率和死亡率［1］。研究显示，早产儿的胎龄与预后关系更为密切，近年来随着产科医师对早产的监测及各种保胎方法的应用，以及 NICU 救治条件的改善，早产儿的死亡率明显降低，但早产儿的远期后遗症较高。因此，早产的治疗主要以保胎治疗为主，通过保胎治疗尽量延长孕龄，使胎儿进一步生长和发育，提高胎儿存活质量，减少远期并发症。本文就早产的治疗原则进行评述。

1 一般治疗原则

1． 1 抑制宫缩 抑制宫缩的主要措施是使用宫缩抑制剂，另外患者应注意左侧卧位卧床休息、镇静，无论是先兆早产还是早产临产，即使早产不可避免也应通过有效宫缩抑制剂的应用，使患者妊娠时间延长 48 ～72h，为 34 周内的早产儿促胎肺成熟创造条件。由于宫缩抑制剂的种类较多，抑制宫缩的原理各不相同，目前暂无公认的一线宫缩抑制剂药物，不同国家和地区常规应用的抑制宫缩药物也不同，欧洲的国家多选用β肾上腺素受体激动剂和缩宫素受体拮抗剂，美国多应用硫酸镁，我国多数医院用β 肾上腺素受体激动剂和/或硫酸镁。药物选择要考虑抑制宫缩效果及其对母胎的副作用，根据患者的具体病情进行个体化处理，尽量选用一种宫缩抑制剂。无论哪种宫缩抑制剂基本的用药原则为宫缩抑制后仍持续用药 12 ～24h。

1． 2 促胎肺成熟 早产儿主要死因之一是由于肺不成熟发生的呼吸窘迫综合征( RDS) 。糖皮质激素类药物可明显降低新生儿 RDS、脑室出血及小肠坏死发病率。目前已公认对早产孕妇应用糖皮质激素促胎肺成熟，可提高早产儿存活率，同时不增加感染率。国内对孕龄小于 34 周患者多采用地塞米松5mg 肌内注射，每 12h 1 次，连用 2 天共 4 次，可明显降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率［2］。国外报道应用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟，倍他米松12mg 肌内注射，1 次 / d，连用 2 天; 地塞米松 6mg 肌内注射，每 12h 1 次，连用 2 天。使用糖皮质激素的时间最好是在估计分娩前的 1 ～ 7 天。重复使用皮质类固醇类药物的疗效尚有争议［3］，且存在对胎儿的潜在副作用。目前多数学者倾向单疗程糖皮质激素用药。

1． 3 抗生素的应用 对于胎膜完整、无明确感染证据的患者，多数学者不建议常规应用抗生素，因为应用抗生素，并未起到延长孕周和改善新生儿预后的效果。但对于胎膜早破、伴有生殖道或泌尿系统炎症者应早期应用抗生素［4］。目前临床多选用疗效好且对胎儿无明显副作用的氨苄青霉素，青霉素过敏者多选用头孢类抗生素或红霉素。

2 各类型早产的治疗原则
　　目前临床上按孕龄、病因及临床阶段等不同条件对早产进行分类。根据孕龄可将早产分为［5］:( 1) ＜ 32 孕周的为早期早产( early preterm birth，EPB) ; ( 2 ) 妊娠在 32 ～ 36 周的早产为轻型早产( mild preterm birth) ; 另外也有学者将妊娠 20 ～ 28周定为极早早产( extremely preterm birth) ，将 32 ～34 周前称为中型早产( moderate preterm birth) ，而将34 ～ 36 周的早产才称作轻型早产 ( mild pretermbirth) 。按早产发生的可能原因分为自发性早产、干预性早产或医源性早产。按早产的临床阶段分为先兆早产、早产临产、难免早产。{NextPage}

2． 1 早期早产 因为妊娠终止时的孕龄是影响围生结局的主要因素，依据循证医学，目前多数学者和多数国家的妇产科医师协会都主张对早期早产应严格选择病例，尽量使妊娠延长达 34 周，而不是单纯的抑制早产临产、延迟早产分娩发生时间。对于先兆早产的患者，应监测宫颈长度及宫颈扩张情况，还应取宫颈分泌物检测胎儿纤维连接蛋白( fetal fibronectin，fFN) 。对宫颈长度 ＞3． 5cm，fFN阴性的先兆早产患者，一般不需要药物治疗，注意休息即可。FFN 阳性时，则需要抑制宫缩。抑制早产临产的措施包括卧床休息，精神紧张者或休息不好者可根据情况适当应用镇静，另外使用宫缩抑制剂抑制宫缩，应用糖皮质激素促胎肺成熟。对于胎膜完整、无明确感染证据者可以不用抗生素，但对于胎膜已破者或伴有生殖道系统炎症者应早期应用抗生素［4］。发生于妊娠 28 ～32 周的胎膜早破，出现子宫收缩时，早产多不可避免。应绝对卧床并抬高床尾，避免不必要的肛查或阴道检查，注意会阴部擦洗，尽可能延长孕龄并争取宫内治疗的时间。因此，一旦出现规律宫缩，应给予宫缩抑制剂抑制宫缩，用药过程中应注意血压、心率、胎心情况。同时应给予糖皮质激素类药物促胎肺成熟，以提高早产儿存活率。胎膜早破多由感染引起，对胎膜早破超过 12h 的患者，应给予抗生素预防感染。虽然对预防性应用抗生素的远期疗效尚缺乏评估证据，但其包括延长孕龄、抗感染在内的短期疗效值得肯定［6］。治疗期间，应定期做 B 超监测羊水量，若羊水池深度持续 ＜2cm，应考虑适时终止妊娠。可停用宫缩抑制剂，严密监测胎儿状况，多能自发宫缩。尽量避免使用缩宫素引产，因为羊水减少使宫缩时子宫对胎儿的直接压力增加，极易诱发胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息。对于早期早产临产者，虽然多数学者认为早产临产一旦确立，宫缩抑制剂不能阻止早产分娩。但由于各地医疗条件的差别及患者和家属的要求不同，处理也不相同。国内有学者研究发现，联合采用紧急宫颈环扎术和宫缩抑制剂对早产临产者进行干预，在积极抑制宫缩的情况下实施紧急的宫颈环扎术，可明显延长保胎天数，增加 34 周以后的分娩率［7］。

2． 2 轻型早产 发生于妊娠 32 ～ 33+ 6周的早产，与 ＜32 孕周的早期早产相比，早产儿的存活率明显增加，但由于胎儿肺功能尚不成熟，因此治疗基本同早期早产。发生于妊娠 34 ～36 周的早产，因此时胎儿肺功能已基本成熟，发生新生儿呼吸窘迫综合征的机会比较少，一般不需要抑制宫缩及应用糖皮质激素。一旦确诊，嘱患者取左侧卧位卧床休息，以减少自发性宫缩，增加子宫血流量，增加胎儿氧供及营养代谢。若宫外治疗的条件较宫内环境好，则可根据宫颈的成熟情况考虑终止妊娠时机。

2． 3 针对常见病因治疗 不管何种类型的早产，均应根据发病原因进行个体化治疗，去除病因才能为以后的保胎治疗提供支持。现将针对常见原因所致的早产的治疗方法分述如下。

2． 3． 1 感染因素 感染是早产的主要原因，最常见的为下生殖道和泌尿道感染。因此，对阴道分泌物增多的患者应做阴道检查，并取分泌物做细菌培养。阴道分泌物培养B族链球菌阳性，羊水细菌培养阳性及泌尿道感染的患者，应根据致病细菌选择敏感抗生素。常选用氨苄青霉素。一项随机对照试验指出对于妊娠 22 周前常规检查发现细菌性阴道病的患者给予抗感染治疗可以使早产发生率降低 10%。但最新研究发现，相比不给于治疗措施，对于有早产高风险的孕妇于妊娠 16 周及 24 周两次预防性给予阿奇霉素并不能明显降低早产发生率。应注意，引起宫内感染的并不仅仅是细菌，最新研究指出某些病毒感染也可以引起早产［8］。较之全身性感染，母胎界面的炎症反应可能在自发早产的病因中扮演更重要的角色［9］。目前临床上尚无针对母胎界面炎症反应的明确治疗方法，免疫调制剂可能在预防早产中起到一定作用［8］。应根据患者体温、血白细胞及 C 反应蛋白情况监测感染，若考虑宫内感染存在，应尽快终止妊娠，避免严重母胎并发症发生。{NextPage}

2． 3． 2 宫颈机能不全 宫颈机能不全是引起妊娠中、晚期流产和早产的主要原因之一。目前，临床上对于宫颈机能不全的治疗主要是采用宫颈环扎术，但其在抗早产中的作用和对围产结局的影响研究报道的结论不尽相同［10］。有些学者提出，宫颈环扎术治疗宫颈机能不全在早产高危人群中有一定预防作用，但其在有中期妊娠丢失的低中风险人群的预防作用尚未得到证实。亦有学者指出，宫颈环扎术对于多胎妊娠，或有超声或阴道检查确定的宫颈病变的患者作用不大［11］。一项多中心随机随机对照试验发现对于有 34 周前早产史及妊娠 16 ～22+ 6周间检查发现宫颈长度 ＜ 25mm 的患者，给予宫颈环扎术与期待治疗相比并未明显降低发生率( 32% vs42% ) ，但对于宫颈长度＜15mm 的患者而言，行宫颈环扎术可明显降低早产发生率［12］。近年来，较多的病例对照研究指出，因宫颈机能不全致早产临产患者实施紧急宫颈环扎术，可以成功延长孕周，改善围产结局［13］。针对确诊宫颈机能不全，或者既往有过 3 次以上不明原因中孕期流产及早产史的患者，建议在妊娠14～16周行选择性的预防性宫颈环扎术，对于3次以下中孕期流产及早产史者，循证医学证据不支持行预防性环扎术，推荐进行阴道超声监测。一般在宫颈环术后 24 ～48h 内应用宫缩抑制剂，第1次或前次环扎术失效时可给予援救环扎。早产临产的患者应在入院 24 小时内行紧急环扎术。对于已有规律宫缩并伴有宫颈变化的早产临产者，在实施紧急宫颈环扎术的同时给予强有力的宫缩抑制非常重要，可降低早产率，提高新生儿存活率［14，15］。
　　紧急宫颈环扎术治疗难免早产的效果评估还需要在医疗实践中探索和循证。应注意，术前应排除胎儿畸形、胎盘早剥等手术禁忌证，有感染的患者做宫颈分泌物培养后给予敏感抗生素治疗感染，且术前必须认真消毒，术中注意动作轻柔、准确，避免过度牵拉造成流产。宫颈环扎术为有创性操作，术中需要麻醉，且其疗效及适宜人群尚存争议。因此，国际上有学者提出采用简便、无创的宫颈托治疗宫颈机能不全，但目前仅有非随机对照实验可以证实其在预防早产时有一定作用，对其在宫颈机能不全患者中疗效的评估尚需进一步随机对照研究［16］。

2． 3． 3 妊娠并发症与合并症 若为妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症、多胎妊娠，或者妊娠合并内外科疾病的患者，应注意合并症及并发症的治疗，同时抑制宫缩以延长孕周，并促胎肺成熟，设法提高早产儿的存活率。

3 难免早产终止妊娠方法的选择难免早产并非剖宫产的指征，难免早产患者终止妊娠时原则上选择经阴分娩，若合并胎儿窘迫、胎位不正或母亲严重并发症时可选择剖宫产。若患者为初产妇经阴分娩时应做会阴侧切术，做好抢救早产儿准备。

　　综上所述，提高孕妇自我保健意识，定期进行产前检查、加强对高危妊娠的管理是降低早产率的有效措施。针对既往有流产、早产史的高危早产孕妇，应增加检查次数，及早诊断及治疗生殖道及泌尿系统感染; 监测宫颈长度及宫颈管扩张情况，并检测fFN; 积极处理妊娠合并症及并发症等，对先兆早产、早产临产及难免早产患者根据具体病情进行个体化的治疗，提高早产儿的存活质量。

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作者单位：山东大学齐鲁医院