双胎妊娠的发生率近年呈明显上升趋势,双胎妊娠的并发症明显高于单胎妊娠,孕期易发生流产、胎儿畸形、羊水过多、子痫前期及早产等,分娩期易发生难产、脐带脱垂、产后出血等并发症。近年来国内由于剖宫产率的异常增高,国内多数双胎妊娠选择剖宫产分娩,但双胎妊娠并非剖宫产的绝对指征,且剖宫产手术也有一定的风险,双胎均为头位或第一胎儿为头先露时原则上可经阴道分娩,也有部分双胎妊娠孕妇要求阴道分娩,本文就双胎妊娠的经阴道分娩相关问题进行探讨。

1　双胎妊娠的分娩时机
　　对双胎妊娠分娩时间的选择目前尚无统一标准,对无并发症及合并症的双胎妊娠孕妇入院时间多在孕36~39周。Ayres等[1]报道双胎妊娠时,胎儿死亡率在38周时最低,新生儿死亡率在39周时最低。因此,认为双胎妊娠应在39周前终止。熊钰等[2]对上海地区的655例双胎妊娠进行回顾性分析显示, 39周后双胎妊娠胎儿出生体重呈下降趋势,小于孕龄儿及小胎儿围生期重度窒息的发生率明显上升,建议双胎妊娠分娩时间不超过39周。我院多数无合并症双胎妊娠孕妇于37~39周入院,但这也不是绝对的,也曾有1例双胎妊娠的孕妇超过预产期2d后入院,无并发症发生。但当孕妇感觉腹部过度膨胀,出现呼吸困难及严重不适应终止妊娠;另外孕28~34周胎膜早破或临产,应在促胎肺成熟后终止妊娠;出现其他合并症或并发症不能继续妊娠时应考虑终止。孕妇已到预产期未临产者为避免并发症发生应入院考虑终止妊娠。双胎妊娠分娩时机的选择与单胎妊娠相似,同样要把握母体的合并症、并发症及胎儿宫内情况综合判断。当胎儿宫内环境明显不相适应胎儿宫内发育,经母体的宫内治疗不能予以改善时,就是妊娠终止的时机[3]。因此,分娩时机的选择应根据孕妇具体情况,充分和孕妇及家属沟通,认真核实孕周后再决定。

2　双胎妊娠的经阴分娩适应证及引产前注意事项一般情况下,双胎妊娠均为头位或第一胎儿为头先露时可考虑经阴道分娩[4]。但是,也有学者选择第一胎儿臀先露进行经阴道分娩。Blickstein等[5]报道的多中心研究中613例双胎妊娠第一胎儿为臀先露,有239例经阴道分娩。崔小妹[6]报道76例经阴道分娩的双胎妊娠中4例第一胎儿为臀先露。因此,第一胎儿臀先露并非阴道分娩禁忌证。国外也有剖宫产术后双胎妊娠经阴道分娩的文献报道。Wax等[7]比较有和无剖宫产术史的双胎妊娠经阴道
分娩情况,尚不能认为两组产妇结局不同,仅是第二胎儿在NICU的时间方面有手术史的要略长。因此,无经阴道分娩禁忌证的孕妇需终止妊娠时均可以选择经阴道分娩。引产前应做好充分准备工作,实行计划分娩,宫颈成熟后,可用缩宫素静脉滴注、人工破膜等方法引产。Bardett等[8]回顾性分析了双胎妊娠和单胎妊娠各62例用缩宫素静脉滴注引产的效果,结果表明两组引产的效果差异无统计学意义,并且显示双胎妊娠组引产的副反应如宫缩过强、胎心异常的发生率较低。Ramsey等[9]报道适时的人工破膜可加速产程进展,与单胎妊娠相比,由于子宫过度膨大,双胎妊娠分娩时第一产程要长,双胎活跃期宫颈扩张的平均速度为1·7cm /h,而单胎为2·3cm /h。进行引产前应注意: (1)必需有接生过双胎妊娠经验的医生在场,并要有经验的助产士亲自观察产程。(2)应具备同时监测双胎胎心的胎儿监护仪,严密观察胎心率变化;产房应具备超声设备,临产后用超声对每个胎儿的胎产式和先露做评估。(3)建立有效的静脉通道,并备血。(4)尽早通知麻醉医师和儿科医师,做好新生儿抢救及复苏的准备工作,必要时可以进行硬膜外麻醉止痛。(5)充分做好急诊手术的准备。引产前一定要与患者和其家属充分沟通交流,使其了解分娩中可能发生的的风险及处理方案。

3　产程中处理
　　双胎妊娠决定经阴道分娩后,产程中对两个胎儿均应该同时进行有效的持续胎心监护,以避免第二胎儿发生新生儿窒息。一般多用腹部胎心监护,如外监护不满意,在第一胎儿可应用头皮电极进行胎心监护[9]。

3·1　第一个胎儿娩出　如果第一个胎儿为头位且仅一头入盆,临产后产程进展顺利,其分娩过程基本同单胎妊娠,若第一胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂,应立即作内诊,用手上推胎先露避免脐带受压,急行剖宫产术。若宫缩乏力致产程延长可使用常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩,若引产效果不佳或有其他产科指征,宜改行剖宫产结束分娩。但应注意娩出第一胎儿不宜过快,以防发生胎盘早期剥离。第一个胎儿娩出后应立即断脐,并钳紧胎盘侧的脐带,以防止第二个胎儿失血。

3·2　第二个胎儿娩出　先露异常在双胎妊娠中很常见,约75%的头先露的第一胎儿娩出后,第二胎儿胎产式发生变化。先露异常增加脐带脱垂的风险性,从而发生难产。因此第一个胎儿娩出后要立即腹部固定第二胎儿尽可能为纵产式,以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大,活动范围大而转成横位,并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况,阴道检查或床边超声检查确定为头或臀先露后,胎心正常者可耐心等待。一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有25%左右是在第一个胎儿娩出后的20min内, 75%在20~60min娩出。若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二胎儿,会增加胎儿创伤性损伤,而相隔时间太长,宫口回缩,会导致难产。目前恰当的分娩间隔时间是有争议的,考虑到潜在的胎儿危害和缺氧,应在第一胎儿娩出后30min内娩出第二胎儿,但随着持续胎心监护的应用,也有学者认为只要有可靠的持续胎心监护,不存在明显的时间界限。Adam等[10]报道397例双胎妊娠经阴道分娩,分娩间隔在15min内与15~30min间相比较,两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义。也有学者发现在持续胎心监护下,间隔1h以上没有不良反应发生。但在临床实际工作中,当第一个胎儿娩出后,超过15min仍无有效宫缩,多行静脉滴注低浓度缩宫素,促进子宫收缩,先露入盆后可行人工破膜。如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。如胎头高浮,为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术,若短期内不能结束分娩,立即剖宫产。对于非纵产式第二胎儿的分娩方式也存在争议,有学者主张不论第二胎儿为臀位或横位一律外倒转成头位分娩,也有学者主张转成臀位分娩。Houlihan等[11]报道若孕周>24周,体重略低于1700g时,应在宫缩间歇期试行外倒转成头位或臀位,如失败,应立即行剖宫产术结束分娩;若体重大于1700g,可选择行外倒转或臀牵引术。也有文献报道对第二胎儿横位者行臀牵引与转成头位分娩比较,臀牵引所导致胎儿窘迫、中转剖宫产术的发生率明显低于外倒转头位者[12-13]。总之,对第二胎儿横位者应根据孕周和胎儿状况,将分娩的风险及处理方案与患者和其家属充分沟通交流,在超声指引下转成纵产式分娩,并做好急诊手术准备。

3·3　第三产程处理　在第二胎儿前肩娩出时,给予缩宫素20U肌注,并加速缩宫素滴注,以防产后出血,同时上腹部放置砂袋或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克。密切观察宫底高度及阴道流血情况,第一胎儿的胎盘极少会在第二胎儿娩出之前剥离,一般不会发生严重的出血,但第二胎儿娩出后应警惕产后出血。胎盘娩出后,应仔细检查胎盘、胎膜是否完整,并根据胎盘、胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎。产后2h,产妇血压及心率平稳后减轻砂袋重量, 24h后撤去。

4　特殊情况的处理

4·1　脐带脱垂　第二胎儿由于常有胎位异常,破膜后易有脐带脱垂发生。若发现脐带脱垂时,头先露,胎头已衔接,则行产钳或胎头负压吸引术,迅速娩出胎儿;如胎头浮动或为其他胎位,应做内倒转及臀牵引术娩出胎儿,不宜做脐带还纳手术,以免延误胎儿娩出。若不能尽快分娩,应抬高床尾,让患者保持合适的体位防止脐带在先露部和骨盆之间受压,应尽快进行剖宫产术。

4·2　一胎死亡　双胎之一死亡在双胎妊娠中并不少见,据报道发生率为0·5% ~6·8%。胎儿死亡时的孕周和双胎的胎盘胎膜类型是决定分娩或期待治疗的主要因素[14]。当致死胎儿对存活胎儿不构成危害时可在密切随访下期待治疗,胎儿死亡发生在早中期时,对存活胎儿妊娠结局影响不大;发生在中晚期,则与存活胎儿的死亡率、发病率密切相关,易造成死亡或神经系统方面的损害,产妇可导致凝血功能障碍,甚至DIC,单绒毛膜双胎时情况更为严重。因此,应尽早行超声确定双胎的胎盘胎膜类型,加强胎儿监护。并权衡早产儿与继续妊娠可能导致另一胎儿死亡的危险性,目前尚缺乏大样本的资料来作参考,但通常选择期待治疗。一般认为可至孕37周,等待期间若有异常情况及时处理。分娩前与患者及家属充分沟通,提供咨询,减轻其精神压力,并制定个体化方案,评估胎儿宫内情况,尽可能经
阴道分娩。分娩过程中密切观察产程进展,持续胎心监护,并通知新生儿科医师做好抢救新生儿准备。若经阴道分娩困难,急转剖宫产术。产后仔细检查死胎情况,必要时尸检,胎盘行病理学检查,对新生儿进行随访。

4·3　联体双胎　指没有完全分离的单卵双胎。早期诊断有严重异常引产时,可经阴道分娩。但是多数学者认为应选择剖宫产。

4·4　延迟分娩　双胎妊娠中第二胎儿延迟分娩(delayed　intervaldelivery of the twin,DIDT)是指在第一胎儿流产或早产(多发生在孕24周前)后,此时子宫收缩若逐渐消退,无分娩的其他指征,为提高尚未娩出的第二胎儿的生存机会,将第二胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生。DIDT较少见,其临床处理颇具争议。Tzafettas等[15]报道在第一胎儿娩出后高位结扎宫颈管内的脐带,并行宫颈环扎,绝对卧床,严密监护,同时使用宫缩抑制剂,预防性应用抗生素,在孕24周后应用糖皮质激素,结果分娩间隔为2~135 d,新生儿存活率为40%,但这对于经辅助生殖技术后妊娠的妇女来说不失为一种选择。第二胎儿存活率较第一胎儿高,但在延迟分娩过程中存在发生严重母儿病率的风险,目前尚无新生儿随访资料。所以应与患者及家属充分沟通,讲明DIDT的潜在危险性及可能发生的不良妊娠结局,在患者及家属知情同意的情况下,根据具体情况制定个体化方案。

4·5　胎头交锁及胎头碰撞　胎头交锁非常少见,最常发生在第一胎儿臀位,第二胎儿头位。由于这种情况第一胎儿死亡率很高,应早期确诊。一旦发生应向上推第二胎儿的头以松缓第一胎儿的头使其下降分娩,如不能移位,立即行剖宫产结束分娩。而当两个胎儿均为头先露时倘若胎儿较小而产妇骨盆宽大,有可能两个胎头同时入盆,互相碰撞而导致阻塞性难产。在分娩过程中,如子宫口已将开全而第一胎儿下降缓慢,应及早进行阴道检查;要是结合超声检查证实第二胎头的最宽部分已低于耻骨联合,可经阴道上推第二胎头使第一胎头得以下降。对双胎妊娠应与患者及其家属充分沟通交流,决定经阴道分娩后应计划分娩,分娩前一定要做好充分准备,经阴道分娩过程中加强监护,避免第二胎儿发生新生儿窒息,减少母儿并发症的发生。

参考文献：略