横位又称为横产式( transverse lie)指的是胎儿身体横卧于骨盆入口之上,胎体的纵轴与母体的纵轴相垂直,因为胎儿的先露部为胎儿肩部,又称为肩先露( shoulder presen-tation )。横位的诊断并不困难,在孕期的产前检查可以发现子宫的横径宽,宫底的高度低于妊娠的周数。在母体的腹部一侧可以触及胎儿头部或胎儿的臀部。肩前位时,胎背朝向母体腹壁;肩后位时胎儿的肢体朝向母体腹壁。胎心听诊时可以在母体腹壁的脐周闻及胎心,超声检查能够准确做出诊断。

　　EI-Jallad等[1]回顾性分析了从1997年1月到2002年1月45763例产妇中164例足月横位的病例,横位的发生率为0·36%,而且大多数发生在双胎妊娠中,约占横位分娩79·3%。造成横位最常见的危险因素按发生率依次为前置胎盘、羊水过多、子宫发育异常和骨盆狭窄,围产期死亡率是4·27%。所以,从大量的文献报道来看横位是最危险的一种难产类型,除了死胎及早产胎儿身体经过折叠后娩出
外,足月活胎经产道娩出的机会很小。特别是临产后,随着宫缩不断加强,胎肩及胎儿胸廓的一部分被挤入盆腔内,胎体折叠弯曲,胎颈被拉长,上肢脱于阴道口外,胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方,称为忽略性肩先露(neglected　shoulder presentation )。如果胎儿不能短时间内分娩,随着宫缩的增强,子宫下段将被动扩张而变得越来越薄,最终形成病理性缩复环,继而出现子宫破裂。

1　合理的孕期处理是减少忽略性横位的关键环节要想减少横位所引起的并发症,关键是要以预防为主。在妊娠的后期,一旦发现横产式应该积极的寻找产生的原因,做到早纠正、早预防。

1·1　横位的原因与矫正　Weillims产科学明确指出造成横位最常见的原因是多产妇腹壁松弛、早产儿、前置胎盘、子宫的结构异常、羊水过多和狭窄骨盆。de Vries等[2]报道孕妇便秘也可引起横位的发生。在妊娠晚期进行详细的检查,尽早明确产生横位的原因可以大大减少忽略性横位的发生。如为子宫结构异常或骨盆形态异常则应该在妊娠晚期即告知产妇,孕期需要注意的问题和避免临产后风险发生的办法,产妇无需做孕期的矫正。而对于有矫正横位机会的孕妇应该适时纠正胎位,对腹壁松弛者应该包扎腹带支持腹壁。如无明确的禁忌证可以根据情况可以做外倒转术,或用膝胸卧位纠正胎位,矫正成功后需要包扎腹部以固定胎头。

1·2　外倒转术在处理横位的临床价值　外倒转术在临床上应用已经有几十年的历史,此方法对于矫正胎方位有非常实用的价值,但是这类手术同样也存在一定的风险。因此,掌握好适应证和禁忌证是规避分险的关键。外倒转术的禁忌证包括相对禁忌证和绝对禁忌证。绝对禁忌证包括:多胎妊娠、产前出血病如前置胎盘、胎膜早破、严重的胎儿异常、胎儿窘迫、超声发现脐带绕颈和持续性的胎心减慢。相对禁忌证包括前次剖宫产手术、妊娠高血压疾病、胎儿生长受限和孕妇肥胖。但是也有学者提出对横位孕37周前未临产不宜行外倒转术,以免引起胎膜早破、脐带脱垂、早产。对无禁忌证者,条件允许时可试行外倒转术,孕期胎位的矫正不但可以有效的减少分娩时忽略性难产的发生而且可以有效的减少剖宫产率。{NextPage}

1·3　早住院以预防发生忽略性横位　若用外倒转术未能矫正胎方位,或有明确外倒转手术禁忌证的孕妇应该在预产期前2周住院治疗。多数学者根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等决定分娩方式。绝大部分学者认为横位经产妇分娩期的处理仍以选择剖宫产为妥。

2　掌握横位分娩期的处理,减少产时并发症一般来讲,对于未临产孕妇分娩方式的选择比较容易。根据胎产次、胎儿大小、胎儿是否存活、宫口扩张程度、胎膜是否破裂、有无并发症等,决定分娩方式。但是对于已经临产的产妇,特别是有胎儿肢体或脐带从阴道已经脱出的产妇,分娩方式的选择比较棘手,如果不能选择正确的分娩方式其结果很难设想。

2·1　分娩方式的选择　足月活胎,伴有产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)应于临产前行择期剖宫产术结束分娩。初产妇的足月活胎,临产后应选择行剖宫产术。经产妇的足月活胎,也可行剖宫产。如果已经破膜,应该立即行阴道检查,如宫口未开全,胎儿良好可行剖宫产术。如宫口开大可在麻醉下行内倒转术,即以内倒转术及胎臀牵引术结束分娩。忽略性横位,宫壁紧包胎体,不宜做倒转术,以免造成子宫破裂。如胎儿已经死亡可在麻醉下行毁胎术。如果因忽略性横位伴有宫腔感染者,应给予高度重视,必要时在剖宫产的同时可以行子宫切除术,切断感染源。子宫破裂时,应该积极抢救取出胎儿,如裂口新鲜、完整,产妇又无子女,可以做子宫修补术,如果子宫破裂的时间长,裂口又大,又不整齐,且有感染者,应该行子宫切除术。如产妇合并有出血休克,应该积极输血输液在纠正休
克的同时积极实施手术治疗并且给予抗生素预防感染。

2·2　横位阴道分娩时可能出现的问题及处理　横位时阴道分娩围产儿的病死率高于剖宫产者,而且越是早产的横位越易发生忽略性横位。所以,有学者提出横位患者无论是经产妇还是初产妇,只要孕周> 34周,胎儿存活,在妊娠晚期一旦临产,即应剖宫产,以降低围产儿的病死率,提高围产儿的生存质量。当前,随着医患双方对围产期母儿的重视程度越来越高,产科医生对横位的内倒转术和外倒转术有逐渐摒弃的趋势。Simm等[3]提出在许多紧急情况下,阴道助产的技术是不能摒弃的。为了降低剖宫产率,分娩期有条件者应试行内倒转术[4]。在横位分娩的手术之前要将可能发生的并发症及风险可能发生的机会向产妇及家属进行详细的交代,做到医师、产妇、和亲属对横位分娩的风险心中都有数。取得好的医患沟通是减少医患纠纷的而关键步骤。

　　W illiams产科学中强调如果胎儿体重<800g,母亲骨盆宽大的横位胎儿有可能被自然娩出外,一般足月活胎儿能够自然娩出者极为罕见。横位阴道分娩时,如产程进展已经多时,忽略性横位多已发生,此时胎背或胎腹为先露部容易发生水肿被压入骨盆口,使检查者辨别困难,检查时要注意有无子宫破裂、胎儿大小、先露部于骨盆的关系,以便决定分娩方式。

　　忽略性横产式发生后,子宫收缩由弱到停止,经过一段时间仍未加处理之后子宫收缩将会由弱进一步加强称为马鞍式收缩。产妇下腹异常疼痛,子宫下段有压痛,脉快,体温上升,子宫紧压胎体,上段变厚下段变薄伸长。检查者可在下段触到胎体,也可摸到多形成深凹陷状的病理性缩复环,此时如果仍得不到解决,则宫缩强烈,可以发生子宫破裂。此时内倒转术更易加重破裂造成母儿的死亡。王敏
等[5]报道了一例双胎妊娠的产妇,此患者孕期从未行产前检查,临产后在家旧法接生,双胎之一娩出后,另一胎为忽略性横位,胎手脱出后接生员仍试图在家牵出胎儿,以至引起不完全子宫破裂、阴道裂伤、膀胱撕裂、后腹膜血肿、一胎儿死亡的悲剧。Gemer等[6]也报道了忽略性横位而造成子宫破裂的情况。所以,横位一旦发生临产则母亲和胎儿的并发症则大大的增加。此时胎儿多因缺氧而死亡或因胎儿胸、腹部受到挤压、胎盘早剥、血循环停止脐带脱垂而死亡。{NextPage}

　　如果横产式忽略性横位过久不能及时纠正的话,有时子宫虽然没有破裂但是亦可使产妇死于休克衰竭;或者宫内发生感染,有时组织腐烂分解产生气体,使子宫麻痹膨胀,继而引起全身的感染,发生中毒性休克而死亡。如已经发展到危急情况时,边抢救治疗,边准备剖宫产,待病人稍有好转即刻手术,不可盲目操之过急,如果在此时实施阴道分娩或内倒转术可使产妇在已经衰竭的情况下更加重产伤。

2·3　横位剖宫产时机和子宫切口的选择　横位临产后,由于子宫收缩或麻醉效果不佳,剖宫产手术时牵引胎足转胎成臀位是比较困难的,胎儿易出现胎儿窘迫、新生儿窒息和产伤。为避免急诊剖宫产对母儿的不良影响,横位足月妊娠的患者应在预产期前住院,择期剖宫产。横位剖宫产切口选择对母儿妊娠结局有一定的影响。在临床工作中许多临床医师发现横位临产后,子宫下段横切口对娩出胎儿有一定困难,尤其肩后位时,由于胎儿腹部朝向子宫切口,胎膜破裂后,胎儿上肢及脐带很易脱出子宫切口,增加手术难度,导致新生儿窒息及母体损伤。在紧急情况下,医师们常常迫不得已在子宫下段横切口上将子宫“⊥”切开,采取了一种最不利于子宫恢复的手术切口。所以对横位的剖宫产来讲,如果要保证胎儿不受损伤,在手术前认真评估麻醉效果是十分重要的,如果麻醉效果不能到达子宫完全松弛的程度选择子宫中、下段纵切口仍不失为最稳妥的切口。

参考文献：略