子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由于尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，子宫肌瘤目前仍以手术治疗为主。因此对于要求保留生育功能的年轻患者，行肌瘤剔除术是目前最佳的治疗方法。随着近20年来腔镜和阴式等微创技术的进步，部分传统的开腹手术已逐渐被替代。但片面地夸大某种方法是不恰当的，理智地权衡各种手术的利弊，综合多种因素来决策手术方式才是真正明智的抉择。

　　腹腔镜下肌瘤剔除术

　　可替代部分经腹手术

　　近20年来，随着腹腔镜手术器械的不断改进、缝合技术的提高，腹腔镜肌瘤剔除术（LM）正逐步成为部分经腹手术的替代手术方法。但腹腔镜手术也有局限性，如手术费用高、对器械依赖性强和对医师手术技术要求高。随着肌瘤钻的熟练应用，子宫体积偏大已经不是限制腹腔镜手术的绝对指征。手术医师可根据自己的手术经验，以有足够手术操作空间为度选择手术方式。但可疑恶性肿瘤的患者实施腹腔镜手术需要谨慎。

　　腹腔镜肌瘤剔除术（LM）的具体适应证仍未取得统一意见，一般来讲，LM适用于：浆膜下或阔韧带子宫肌瘤，≤3～4个中等大小（≤6cm）的肌壁间子宫肌瘤，直径7～10cm的单发肌壁间子宫肌瘤。

　　而直径﹥10cm的肌壁间肌瘤，数量多于4个或靠近黏膜下的肌瘤、宫颈肌瘤，属于腹腔镜手术的相对禁忌证。因为当肌瘤过大或过多时，腹腔镜手术可能出现手术时间延长、失血量增加、肌瘤残留、缝合欠佳等情况。腹腔镜肌瘤剔除术中转开腹率约为1.5％，因此腹腔镜肌瘤剔除术前需要仔细评估肌瘤的位置、大小，并根据医师的手术经验及患者的要求审慎选择手术路径。

　　悬吊式腹腔镜可克服气腹腹腔镜的局限性，完成直径较大的肌瘤剔除术。与注气腹腔镜比较，其优点在于：无二氧化碳灌注的相关并发症；主要使用开腹器械，操作方便、缝合准确；手术时间缩短、费用低；可以剔除直径≥8cm的肌瘤。缺点是缺少了注气腹腔镜中气腹对小血管的压迫止血作用。有文献报道无气腹腹腔镜下顺利剔除10～20cm的肌壁肌瘤，初步证实了其临床的安全可行性，使其可能成为治疗巨大肌瘤的一种微创手术方式。

　　经阴道肌瘤剔除术

　　中小肌瘤理想的选择   

　　经阴道子宫肌瘤剔除术（TVM）治疗子宫肌瘤具有其明显的优势，但也存在操作空间有限、难以同时处理附件等缺点。因此术前需要评估子宫大小、活动度、阴道弹性和容量及有无附件病变。阴式手术尤其适用于伴有子宫脱垂、阴道壁膨出的患者。但患有盆腔炎症、子宫内膜异位症，怀疑或肯定有子宫恶性肿瘤、盆腔手术史、附件病变和子宫阔韧带肌瘤的患者不适合阴式子宫肌瘤剔除手术。

　　TVM除具备阴式手术微创性的特点之外，还可以通过触摸减少术中小肌瘤的遗漏，直视下缝合关闭瘤腔更彻底，医疗费用低。因此，TVM是具有阴式手术指征的中小肌瘤最理想的选择。在我国目前的经济状况下，其适合在各级医院推广应用。

　　宫腔镜肌瘤剔除术

　　黏膜下肌瘤的首选方法   

　　目前宫腔镜肌瘤剔除已成为治疗黏膜下肌瘤的首选治疗方法。宫腔镜手术的决定因素在于肌瘤位于肌层内的深度。当肌瘤＞3cm、肌瘤位于肌层部分>50％时，行宫腔镜手术切除有一定的困难。若无法一次切除，则需多次手术治疗。近年文献报道，当宫腔镜未能完全剔除黏膜下肌瘤时，观察1年内无需再次手术者占70.2％，并且是否再次手术与术前肌瘤直径显著相关。因此作者认为这种情况下可以考虑术后期待治疗，可随诊观察。为防止子宫穿孔，通常需在腹腔镜监护下进行。也有学者认为可使用术中超声监测替代腹腔镜。

　　开腹子宫肌瘤剔除术

　　适于难以微创手术者

　　开腹肌瘤剔除术（TAM）适应证最为广泛，适于所有年轻希望生育、具有手术指征的肌瘤患者。它不受肌瘤位置、大小和数目的限制，因此困难的、难以微创路径完成的子宫肌瘤剔除手术均为开腹子宫肌瘤剔除术的指征。以下几种情况一般即是直接开腹子宫肌瘤剔除术的适应证：特殊部位肌瘤（如接近黏膜的肌瘤）、多发肌瘤(多于5个)、子宫体积大于孕12周的肌瘤，以及各种途径剔除术后复发的肌瘤、合并子宫内膜异位症等可疑盆腔重症粘连者。