机会性输卵管切除术预防卵巢癌的安全性证据:一项来自加拿大的队列研究

作者:丹丹 小艾 张师前 单位:山东大学齐鲁医院 来源:张师前 编者:
2018-7-30 阅读

简介


卵巢癌是一种严重致死性癌症,在美国和加拿大每年有25,000例新发病例,大约16000例死亡。由于没有行之有效的筛查方法,大多数确诊患者均属晚期,生存率低[1-5]。越来越多的证据表明高级别浆液性上皮性卵巢癌起源于输卵管[6-9]。对于卵巢癌低风险女性OVCARE有以下建议:1)在子宫切除术时进行双侧输卵管切除术(即使卵巢保存),2)进行双侧输卵管切除取代输卵管结扎,以上统称为机会性输卵管切除术(OS)。推荐OS手术始于2010.09,其后加拿大妇科肿瘤学会[10]、妇科肿瘤学会[11]、美国妇产科学会和加拿大妇产科学会均同意这一观点[12,13]。而针对BRCA1或BRCA2突变的女性推荐双侧输卵管卵巢切除术,以降低卵巢癌发生风险,研究报道在美国[14-16]和加拿大[17-19]双侧输卵管切除术率显著增加。


有关OS的安全性毫无争议[16,18],还应关注患者术后的生活质量和轻微并发症的发生。本研究旨在比较机会性输卵管切除术与单纯全子宫切除术或输卵管结扎术后的恢复情况,观察OS术后2周内门诊就诊、感染、轻微并发症、抗生素和镇痛药使用情况。


方法


对2008-2014年间BS 省(人口为460万)接受相关手术的所有女性进行回顾性队列分析,检索BC省出院数据库[20],该数据库包含所有住院和日间手术,该数据库与门诊数据库[21]和PharmaNet(包含门诊分发所有处方药物的数据库)相关联[22],本研究经不列颠哥伦比亚大学行为研究伦理委员会的批准。注:本文所有观点均为一家之言,不代表DATA STewards的观点或意见,采用加拿大健康干预分类(CCI)代码检索每项手术,并将术式分为五组:1)单纯全子宫切除术; 2)全子宫切除术+OS组; 3)全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术(全子宫切除术+BSO); 4)输卵管结扎术 5)双侧输卵管切除术(OS组)。住院诊断代码包括:子宫内膜异位症(ICD 10 CA N80.X),平滑肌瘤(ICD 10 CA D25.X),良性卵巢或子宫肿瘤(ICD 10 CA D26.X,D27.X,D28.7),异常出血(ICD10 CA N92.X,N93.X),盆腔器官脱垂(ICD10 CA N81.X),盆腔(ICD 10 CA N73.X,N74.X)和输卵管积水(ICD 10 CA N70.X)。


轻微并发症定义为:初次住院期间未出现该症状,出院后需要去门诊就诊,但其严重程度不足以住院治疗。具体包括:出院两周内因感染、手术并发症需门诊就医,实验室及影像学检查情况(X线,超声,或CT),抗生素或处方镇痛药物(不包括非处方镇痛药,如对乙酰氨基酚,布洛芬,萘普生)的使用情况。比较研究组间轻微并发症发生情况,分类变量采用卡方检验,连续变量采用独立样本t检验,采用logistic 回归分析各变量的影响。


结果


2008-2014年间共有51,352名妇女接受上述手术治疗,除外15岁以下和其它妇科肿瘤患者,最终49,275例患者入组,其中,8,231例仅接受全子宫切除术,8,508例接受全子宫切除术+OS,7,273例接受全子宫切除术+BSO,19,424例接受全子宫切除术+输卵管结扎,5839例接受OS做为绝育手术。


全子宫切除术+OS组与单纯全子宫切除术组相比更容易并发妇科疾病,而脱垂除外(9.2%比18.8%; p<0.001);全子宫切除术+BSO组亦是如此,但同时患有脱垂和异常出血的发生率较低,BSO+全子宫切除术组手术年龄偏大(46.8 vs 43.1; p <0.001)。选择OS绝育者较输卵管结扎组年龄稍大(36.4 vs 35.3; p <0.001),合并子宫内膜异位症(4.2% vs 2.3%; p<0.001),合并良性子宫或卵巢肿瘤(1.8%vs 0.6%; p <0.001),合并异常子宫出血(10.2%vs 6.7%; p <0.001),合并盆腔炎性疾病(3.0%vs 1.8%; p<0.001),以及子宫平滑肌瘤和子宫脱垂者,发病率组间无差异;腹腔镜途径(41.5%vs 8.1%; p <0.001)和开腹途径(44.7%vs 41.1%; p <0.001)在子宫切除术+OS组常见,经阴手术方式明显减少(17.9%比50.3%; p <0.001);以绝育为目的的OS大多选择腹腔镜,较少开腹(38.8%vs43.5%; p <0.001),而输卵管结扎术常用腹腔镜(62.9%比56.0%; p<0.001)和经阴这两种途径(14.5%比10.9% p <0.001)。



与单纯全子宫切除术相比,全子宫切除术+OS或全子宫切除术+BSO出院2周内未增加手术感染及手术并发症发生的风险,只是全子宫切除术+OS组影像学检查率略高,在抗生素使用上没有明显差异(16.0% vs. 17.9%;p=0.001);全子宫切除术+OS或全子宫切除术+BSO出院2周内处方镇痛药物使用率明显增加(OS组60.0%vs 53.7%; p <0.001;BSO组55.9%vs 53.7%; p= 0.006);以绝育为目的的OS和输卵管结扎术相比,服用处方镇痛药物的比例较高(43.2%比37.6%,p<0.001)。根据患者年龄、手术指征和手术入路调整后,组间唯一的区别在于处方镇痛药物使用。


为准确把握镇痛剂使用的差异,进一步分析发现:OS组术前镇痛药物的使用率明显高于对照组,子宫切除术+BSO组也是如此。但术前使用处方镇痛药物的患者,尽管出院2周处方镇痛药物使用率增加,出院1个月内组间差异消失。与对照组相比,OS组与子宫切除术+BSO组较多服用氢吗啡酮(7%)或联合曲马多(19%),很少服用对乙酰氨基酚-可待因。


与对照组相比,全子宫切除术+OS组,全子宫切除术+BSO组以及单纯OS组出院后两周内门诊就诊次数、术后感染或并发症的发生率、实验室及影像学检查率,抗生素使用率均无差别;与美国的研究报告一致,全子宫切除术+OS组与单纯全子宫切除术组在再入院率、输血率、术后并发症和住院时间等方面无明显差异[16,18],但出院后两周内处方镇痛药物使用率差异显著。OS组更多服用氢吗啡酮和联合曲马多,有以下可能原因:首先,OS组妇科疾病并发的机会多,包括:子宫内膜异位症,妇科良性肿瘤,异常子宫出血,盆腔炎和输卵管积水等;第二,OS组较对照组(单纯子宫切除术和输卵管结扎术)更为痛苦,但全子宫切除术+BSO组的结果均不支持以上解释。原因之三归因于不同地区治疗策略不同,本研究结果可能反映加拿大部分地区处方镇痛药物的应用习惯。鉴于推荐OS的手术时间晚2年半,术前患者可能一直服用镇痛药物,研究数据可能更多地反映处方镇痛药物的应用趋势,而处方镇痛药物使用率的差异出院1月后消失,说明差异是短暂的,可能与预防性服用镇痛药物有关。


卵巢癌5年生存率仍低于50%,这在过去的二十年中没有实质性改变[24,25]。尽管本研究尚未证实OS的益处,但输卵管切除术的确是卵巢癌预防策略之一。新近的一项Meta分析显示:接受双侧输卵管切除术的患者发生OC的风险显著降低(OR = 0.51; 95%CI 0.35,0.71)[26],研究数据来自Rochester的一项小型研究[27]、丹麦以及瑞典回顾性队列研究[28, 29],期望机会性输卵管切除术具有良好的保护作用,注意术中确保彻底清除所有伞毛。


研究的局限性:首先,本研究属于回顾性研究,而且结论依赖于数据库和编码的准确性;其次,采用的PharmaNet是所有处方药物数据库,但这并不一定意味着患者一定会使用这些药物。患者也可能从药房购买,以备所需,却未必使用,而且许多非处方镇痛药物购买方便,无法调查所有镇痛药物的使用情况。


结论


OS与单纯子宫切除术或输卵管结扎术相比,出院两周内处方镇痛药物使用率略有增加,但差异于1月后消失,其它轻微并发症发生率并无不同。随着OS作为卵巢癌预防策略的应用,潜在的长期获益可能远远超过风险[30]。


Extendingthe safety evidence for opportunistic salpingectomy in prevention of ovariancancer: A cohort study from British Columbia, Canada. American Journal ofObstetrics and Gynecology.2018.05.019. 


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