妇科微创手术的优势在于：较小的切口，较短的住院时间，极少的出血，尿路损伤主要包括膀胱和输尿管损伤，由于固有的解剖毗邻结构，损伤难以避免，并可导致感染、瘘管形成、肾衰竭等，术中修复或延迟修复二次手术均显著影响患者的生活质量、增加花费，加重心理负担。


既往有许多研究报道了妇科腹腔镜手术尿路损伤的发生率从0.2%～1.6%不等，影响因素有：患者自身因素、损伤部位、手术类型、术者的经验以及研究的设计，确切的发病率未知。膀胱镜检查可观察膀胱有无缺损，输尿管开口是否喷尿，常用于术中检测尿路损伤 。尽管膀胱镜检查是重要的辅助工具，既往的数据也有矛盾之处。本研究旨在探讨妇科良性指征行腹腔镜手术尿路损伤的发病率、部位、原因、发生时间、处理、以及长期后遗症，以强化认识，术前详细咨询，充分评估尿路损伤的风险。


数据来源 


由两位作者 (J.M.K.W. and P.B.)独立检索PubMed、EMPASE、Cochrane和临床试验注册数据库，PubMed 检索MeSH主题词：1） “laparoscopy,”  “gynecologic  surgical  procedures,”  and  “ureter/injuries  ”  or“bladder/injuries”; 2）  “ureter  or  ureteral  or  urethra  or  urethral  or  bladder,”  “injury,”  “gynecology,”and “laparoscopy.” 其它数据库检索策略相同，没有出版物年限和研究设计的限制。


研究筛选 


仅限于英文，排除标准有：病例报告，数据不充分，不能反映原创研究，妇科恶性肿瘤，或由妇科泌尿医生完成的手术。尿路损伤包括继发于手术操作的任何输尿管或膀胱损伤，先检索摘要，评价相关性，对相关全文进行复习，然后得出最终结论。数据提取有两位作者完成  ( J.M.K.W.  and  P.B.)，采用纽卡斯尔-渥太华质量评价量表进行评价。由于研究报道数量有限，受样本量的限制，仅汇总数据，未进行加权处理及Meta分析，Poisson分布采用95%CI，P<0.05有统计学意义，对损伤类型和诊断的年限进行Pearson相关系数及线性回归分析检验，采用RevMan 5.3 and SAS 9.4 进行统计学处理。



结   果 

1975年～2015年间共有433项研究，包括136篇全文，排除恶性肿瘤、泌尿妇科医师手术、非英文，以及数据不充分的研究，有90项研究符合要求，共涉及140444例手术（见图1）。包括：4个随机对照试验，19个前瞻性研究，62个回顾性研究，3项联合前瞻性和回顾性研究，1项病例对照研究，一项研究性质不明，共有42例输尿管损伤及59例膀胱损伤发生。

尿路损伤总体发病率为0.33%  (95%CI 0.30–0.36)，膀胱损伤发生率为0.24%（95% CI 0.22–0.27），比输尿管损伤高3倍（0.08%, 95%CI 0.07–0.10)。输尿管损伤最常见于内异症手术（0.4%, 95% CI 0.3–0.6) ，其次是腹腔镜辅助阴式子宫切除术  (0.2%,  95%  CI  0.2–0.3) 以及腹腔镜全子宫切除术  (0.2%,  95% CI 0.1–0.6)。膀胱损伤在腹腔镜全子宫切除术最为多见（1.6% , 95%CI 1.1–2.3），其次是腹腔镜辅助阴式子宫切除术（0.8%，95%CI 0.7-0.9），其它类型为0.5%（95%  CI  0.2–1.0)，腹腔镜次全子宫切除术为0.2%（95% CI 0.1-0.4），1004 例机器人手术没有尿路损伤的报道。

损伤原因分为：电外科手术或激光消融、使用钳子或剪刀、粘连松解或切除、缝合或钉合、阴式手术、气腹针或trocar穿刺，以及原因不详等(见表1)。原因不明的损伤占输尿管损伤的39.5%（95%CI 29.5～52.9），占膀胱损伤的53.5%（95% CI 46.3～61.8）。细分开来，电外科手术或激光消融是输尿管损伤最常见的原因，占33.3%（95% CI 24.3-45.8），其次是粘连松解或切除（11.4%，95% CI 6.6–19.6)，而膀胱损伤最主要的原因是粘连松解  (23.3%,  95%  CI  18.7–29.0)，其次是阴式手术 (18.9%, 95%  CI  14.8–24.1)。



表1 妇科腹腔镜手术尿路损伤的原因


尿路损伤的诊断按时间分两段：术中和术后（见附录2 athttp://links.lww.com/AOG/B43)。大多数输尿管损伤于术后确诊（60%, 95%CI 47–76)，而大多数膀胱损伤于术中发现(85%, 95%CI 75–95)。尽管术中膀胱镜检查延长手术时间，但对疑似患者很有必要，本研究发现输尿管损伤仅38%于术中确诊 (95% CI 28–53) ，常规膀胱镜检查后该比率上升至53% (95% CI 27-100)，膀胱损伤84% (95% CI 75–95) 于术中发现，常规膀胱镜检查后该比率上升至94% (95% CI 59–100)，但均没有统计学意义。输尿管损伤的初始治疗方法为开放式输尿管吻合术，包括输尿管切开术和输尿管端端吻合术(47.4%, 95% CI 36.3–61.9)  (附录 3,   http://links.lww.com/AOG/B43)；膀胱损伤多采用镜下缝合术  (34.9%,  95%CI 29.2–41.7) ，其次采用经阴道修补术  (18.9%,  95%  CI  14.8–24.1)。总之，48%输尿管损伤和15% 膀胱损伤需要中转开腹修复手术。


输尿管阴道瘘、输尿管乙状结肠瘘、膀胱阴道瘘的发生标志着输尿管和膀胱损伤的长期后遗症，输尿管阴道瘘和输尿管乙状结肠瘘的发生率为0.02%（95% CI 0.01～0.03），与膀胱阴道瘘的发生率相同（ 95%  CI  0.02–0.03）。140444 例手术患者中有2例死亡，与尿路损伤无关（1例心肌梗死或肺动脉栓塞，1例主动脉损伤）。


通过加权 Pearson检验分析尿路损伤发生的年限和损伤发生率之间的相关性，输尿管损伤相关系数r=-0.19  (P=0.07)，膀胱损伤r=-0.25  (P=0.02)，总体r=-0.28  (P=0.01)  。前瞻性研究发现输尿管损伤发生率 (0.2%, P=0.001)和总体损伤发生率(0.5%, P=0.01)较回顾性研究要高(0.07%和0.3%)，而膀胱损伤发生率没有明显的不同 (0.3% vs 0.2%,  P=0.41)。


讨   论


既往我们对妇科良性指征行腹腔镜手术尿路损伤的原因、处理、损伤时间缺乏全面了解，通过40年的文献复习发现尿路损伤的发病率为0.33%。手术类型显著影响尿路损伤的部位和发生率，腹腔镜全子宫切除术占膀胱损伤的95%，腹腔镜辅助阴式全子宫切除术占所有尿路损伤的15%；由于子宫内膜异位症可使宫骶韧带增粗，使解剖结构发生改变，输尿管识别困难，容易造成损伤，内异症手术造成的输尿管损伤为其它手术的2倍（0.4%），这和既往的研究结论一致。


膀胱镜检查在文献中争议颇多，尽管多项研究证实术中常规应用膀胱镜检查使尿路损伤的诊断率明显增加，也有不同的结论。本研究发现术中常规应用膀胱镜检查使输尿管损伤的诊断率从38%增加至53%，膀胱损伤的诊断率从84%增加至94%，但无统计学意义，从“成本效益”角度，本研究并不支持常规膀胱镜检查。随着专业妇科学会对“膀胱镜检查”的认可，膀胱镜检查已纳入妇科及产科住院医师的规培科目，膀胱镜检查的应用也日益广泛，妇科医生通过膀胱镜检查识别尿路损伤的能力会得到逐步提高。

尽管输尿管损伤的发生率仅为膀胱损伤的1/3，但确诊往往延迟  (62%)，且需要开放手术进行吻合（48%）。在过去十年中，虽然输尿管微创修复的比例一直在增加，但很大程度上依赖于医师的判断和选择 。尽管迟发性损伤与瘘管形成有关，但膀胱和输尿管瘘管仍然罕见，发生率仅0.02%。


上世纪90年代后期的研究提示自腹腔镜手术开展以来，尿路损伤的发生率增加了3倍，结果归咎于手术医生经验不足，视野局限，技术操作难度大，缺乏触觉反馈。但随着术者腹腔镜手术量及手术经验的积累，膀胱损伤及尿路损伤的发生率呈显著下降趋势，Desai 报道在美国  2007~ 2012年间腹腔镜子宫切除率增加了31%。


本研究的局限性：仅一篇文章涉及机器人辅助妇科手术，现阶段机器人手术占微创全宫切除的比例高达39.5%，使结论失去代表性。由于文献中手术的具体特征模糊，掩盖了外科手术潜在的复杂性和风险，使结论的个体化应用受限。本文没有涉及子宫大小、术者经验以及术者的培训经历，而这些因素对尿路损伤的发生至关重要。


这是有关妇科良性指征行腹腔镜手术尿路损伤发病率的全面综述，在妇科微创手术持续发展的今天，本研究旨在帮助妇科医师强化认识，识别术中尿路损伤发生的风险。


Wong JMK, et,al.Urinary Tract Injury in Gynecologic Laparoscopy for Benign Indication:A Systematic Review.Obstet Gynecol. 2018;131(1):100-108.