【编者按】慢性子宫内膜炎属于慢性盆腔炎性疾病，因为它是一种慢性、良性病变，临床症状轻微、不典型，常常被忽略。但是目前的研究发现慢性子宫内膜炎与不孕，复发性流产，试管婴儿反复种植失败都有密切关系。


本文是来自全球宫腔镜时讯网（Hysteroscopy News）的前沿学术文章，由首都医科大学附属北京复兴医院罗伊洋医生翻译，夏恩兰教授审校，主要从慢性子宫内膜炎与生殖成功、慢性子宫内膜炎与种植失败（IF）、慢性子宫内膜炎与复发性流产三方面，阐释了慢性子宫内膜炎对女性生殖、生育产生的不良影响，同时介绍了关于子宫腔内的菌群环境最新研究。


一、慢性子宫内膜炎与生殖成功


胚胎着床的过程包括一种炎症的生理过程，这一过程涉及到如白细胞、细胞因子、趋化因子和其他子宫内膜因子等炎症介质。所有这些细胞及其介质在调节免疫反应和滋养细胞生长方面起着基础性作用。慢性子宫内膜炎（CE）的存在可以改变子宫内膜的容受性，使子宫内微环境不适宜正常的胚胎着床。


事实上，Kitaya K等人已经观察到1／3的有CE表现的不孕症患者，其子宫内膜表达高水平的雌激素受体，孕激素和Ki-67核标记细胞在上皮细胞和基质细胞中增殖，BCL2和BAX等抗凋亡基因的表达增加，所有这些都表现了子宫内膜即使在分泌期也呈增生性表型的变化。与此相反，与胚胎接受能力降低有关的其他局部炎症反应基因，如IL11和CCL4，干扰正确的胚胎着床。


雌激素和孕激素受体表达水平增加也得到了Di Wu等人的证实。他们认为CE通过使激素受体的功能过表达来修饰基质细胞。


另一方面，也有人说，CE导致排卵期和黄体中期子宫收缩模式改变。在增殖期，子宫从宫底到宫颈顺行性收缩以促进月经血流出。在排卵期，从子宫颈到宫底的逆行性收缩占优势，有利于精子到达输卵管，在黄体期，子宫收缩性消失。


Pinto等对45名宫腔镜下诊断并经内膜活检确诊为CE的女性进行研究，以 45名无CE的女性作为对照。结果发现在排卵期逆行收缩的发生率降低3.3倍，在黄体中期顺行和逆行收缩性增加。这种由CE引起的异常蠕动可能在不孕症的病因中发挥作用，并使CE患者的一些症状，如痛经等得以解释。


二、慢性子宫内膜炎与种植失败（IF）


关于胚胎种植失败的定义，目前还没有共识。2013年Coughlan等人发表的一篇的综述中，将对40岁以下女性至少3个周期移植至少4枚优质胚胎仍不能获得妊娠定义为种植失败。

然而，CE的存在对胚胎着床的影响是有争议的。许多研究表明，由于浆细胞浸润和IgM、IgG和IgA抗体，CE对子宫内膜容受性产生负面影响。几项研究结果表明种植失败患者中CE的发生率是增加的。


Bouet等人在2012年11月至2015年3月进行了一项前瞻性观察研究， 46例诊断为植入失败的患者中，14%的病人患有CE。


他们对所有患者进行了初步研究，排除了其他导致IF的原因，并确定了通过免疫组织化学稀释法诊断CE的标准，即将每10个大视野(x400)下浆细胞数目≥10个定义为阳性结果。他们发现宫腔镜和组织学CE的诊断符合率为80%。


Johnston MacAnanny等人在2001年至2007年对33位女性进行了回顾性研究。本研究将IF定义为：在两轮IVF至少移植了一个优质胚胎后没有获得妊娠。进行内膜活检和免疫组织化学检查，没有浆细胞考虑为阴性结果。本研究发现IF患者有30.3%的CE患病率。


Cicinelli等进行了回顾性研究，从2009年1月到2012年6月，总共包括106名40岁以下妇女，她们经历3次或以上IVF / ICSI周期至少移植了6个优质胚胎，对标准促排方案正常反应能获得至少6枚卵母细胞，父母双方外周染色体核型正常。他们排除月经第3天血FSH超过10以及BMI大于30的女性、存在子宫内膜异位症、复发性流产、自身免疫性疾病、抗磷脂综合征、易栓症、抗精子抗体的女性。于月经周期的卵泡期行宫腔镜检查及内膜活检，随后对组织行病理检查和培养。66%的病例宫腔镜下诊断为CE，57.5%的病例由组织病理检查诊断为CE，阳性培养为45%。这是Mcaannany等人报告的CE发生率的2倍，这可以通过其严格的选择标准及该团队在组织学及宫腔镜下诊断CE的经验丰富来解释。此外，还有一个可能的选择偏倚，他们是可疑CE患者的转诊中心。Cicinelli的研究显示，宫腔镜和组织学之间的诊断符合率为87%。


MacAnanny和Cicinelli都对患者进行了抗生素治疗，MacAnanny使用多西环素100mg持续两周，如果患者在治疗后仍为培养阳性，则进行第二周期治疗：使用环丙沙星和甲硝唑500mg每天两次，持续两周。Cicinelli对格兰阴性菌使用环丙沙星500mg，每天两次，共10天；对格兰阳性菌使用阿莫西林-克拉维酸1克，每天2次，共8天。如果在最初的治疗后仍保持培养阳性，那么他们重复相同的治疗方案最多3次。对培养阴性的患者，给予头孢曲松250mg 单剂量肌注，多西环素100mg，每日两次，14天，甲硝唑500mg，每日两次，14天。在MacAnanny组，尽管对抗生素治疗有很好的反应，抗生素治疗改善了临床胚胎，但CE组的妊娠率仍低于非CE组。


三、慢性子宫内膜炎与复发性流产


ESHRE将复发性流产 (RPL) 定义为3次或以上孕20周前的连续自然流产。但美国生殖医学协会(ASRM)指南要求将2次或以上非连续性的流产定义为RPL。而西班牙生殖协会(SEF)建议在两次流产后启动RPL的诊断检查，因为随后流产的可能性与三次流产后(24-30%和30-33%)相似。


与种植失败相同，CE中出现的异常淋巴细胞分类模式导致了异常的子宫内膜微环境，这与RPL有关。


2011年Kitaya 等报道了一项研究，58名RPL妇女（3次以上流产）多配体聚糖-1的阳性率为9.3% 。Zolghadri 等在2011年也发表了一篇队列研究，142名有3次或以上流产史的妇女中，CE的发病率为42.9%。


Dana McQueen在2013年进行了一项研究，共395名妇女，有2次或以上10周前自然流产史或至少1次10周以上的流产史，在排除其他导致RPL的原因后，发现内膜活检CE的检出率为9%。随后进行抗生素治疗。首个周期和两个周期治疗后抗生素的反应率分别为94%和100%。活产率由治疗前的7%增加到两个周期治疗后的56%。


Cicinelli团队对360名40岁以下有3次或以上孕20周前流产史的女性进行了回顾性分析，91.3%的病例宫腔镜检查发现CE，其中68%经病理证实为阳性，68%培养阳性。他们观察到，对抗生素治疗反应好的患者与对抗生素治疗无反应的患者相比，活产率更高。他们的结论是，子宫腔内病原体的存在是影响子宫内膜环境的因素，最终导致了病理状况。


Dana B McQueen发表了一项观察性病例对照研究，研究了有两次或以上妊娠20周之前流产史的107名妇女，使用HE和CD138染色，将免疫组化(CD138)发现1-5个浆细胞定义为CE。CE的检出率从13%增加到56%。作者发现与非CE复发性流产组相比，未经抗生素治疗的妇女流产率呈上升趋势。


最后，Bouet在2015年进行了一项前瞻性观察研究，从2012年11月到2015年3月，对有2次或以上不明原因的孕14周前流产史的53名女性，行宫腔镜和子宫内膜活检，使用多配体聚糖-1(在10个视野中查到5个或以上浆细胞被认为是阳性)，他们报告CE的发病率是27%。


四、治疗


Dana McQueen用抗生素治疗，在第一疗程抗生素的治疗后，反应率为94%，两疗程抗生素治疗后反应率达100%，目的是在两周的抗生素治疗后，将活产率从治疗前的7%提高到治疗后的56%。Cicinelli的研究结果同样显示，活产率由治疗前的15%增加到治疗后的59%。


五、延伸-子宫的菌群


以往子宫腔被认为是无菌腔，而宫颈是阴道内细菌上升的屏障，这是由于宫颈粘液的粘弹特性以及细胞因子、免疫球蛋白和抗菌肽的存在。但早在1997年，Kunz就进行了一项实验，将游动精子大小的示踪白蛋白置于宫颈外口，两分钟后记录到其出现在子宫腔内。有20多项研究表明，子宫腔内存在小而活跃的微生物群，其中多项研究都是通过子宫底进行取样，避免途中通过阴道或子宫颈时污染标本。  


2001年，当人类基因组发表时，另一个名为“第二人类基因组计划”的项目开始研究不同部位微生物群落及了解微生物群落与其宿主之间的协同关系。宏基因组学允许我们对16S rRNA的超可变区域进行排序，以此作为属种的分子印迹。


越来越明显的是，微生物群落不仅仅是一种自由流动的细菌的集合，它是由一层或两层三维生物膜组成的，外层由多糖、核酸、蛋白组成，可以抑制免疫系统的检测，降低抗菌素治疗的有效性。这些生物膜在阴道中被发现，但可延伸到子宫腔和输卵管。这些生物膜与子宫腔的相互作用及其对生殖成功的影响是目前研究的课题。


众所周知，孕妇和非孕妇的阴道菌群是不同的。细菌性阴道病与早孕期和孕晚期流产、早产等产科并发症相关， IVF患者转移导管尖端存在细菌对着床率和妊娠率有不良影响。有几个团队的研究已经应用了宏基因组学来观察子宫腔内微生物菌群及其变异对获得妊娠的影响。


Mitchelll团队发表了一项对58名接受子宫切除术的患者的研究，他们用PCR的方法发现了全部12种特定的细菌种类，标本在子宫切除术前经阴道取样和术中经宫底取样。作者证实，在95%的病例中，至少有一种细菌定植，最常见的为乳酸菌和普氏菌。


Franasiak团队研究了33名胚胎移植的患者，对移植导管内鞘进行取样。通过宏基因组学的方法扩增超可变区域V2-4、8和V3-6、7-9来分析细菌核糖体DNA的16s片段，通过大量测序，发现了278种不同的类型，最常见的乳酸菌和黄杆菌属，但他们没有发现妊娠和非妊娠妇女间的差异。


最近，Carlos Simon博士的团队进行了一项研究，以检测不同于阴道环境的子宫内膜微生物的存在，来分析其激素调节及其对IVF患者生殖结局的影响。进行子宫内膜和阴道抽吸取样并研究高变区V3-V5, 16SrRNA基因，一种在子宫和阴道中不同的微生物群。他们在Lh +2和Lh + 7中获得了子宫内膜组织液样本，结果显示微生物群没有显著变化。


他们发现在不孕症患者中有三种主要的微生物群，乳酸菌(大于90%)，或小于90%的非主要乳酸菌和10%的其他细菌。非主要乳酸菌群(低于90%)占优势的微生物组与较低的着床率(60.7% vs. 23.1%)，妊娠率(70.6% vs.33.3%和)，持续妊娠率(58,8% vs. 13.3%)，活产率(58.8% vs. 6.7%)相关。


六、结论


慢性子宫内膜炎与生育结局不良、反复种植失败和复发性流产有关。宫腔镜是诊断CE的一个有效工具。有必要对通过免疫组织化学与病理诊断相结合诊断CE建立严格的标准。抗生素治疗似乎提高了着床率，降低了流产率，但缺乏设计良好的前瞻性研究来证实。宏基因组学和对生殖道的微生物菌群更好的了解将有助于我们未来发明治疗方法，目的不是消除病原菌群，而是建立一个有利于生殖成功的菌群。


（本文译自www.hysteroscopy.info）


-完-


【译者简介】

罗伊洋，女，2011年毕业于哈尔滨医科大学，获临床医学专业学士学位，2014年毕业于首都医科大学妇产科学专业，取得硕士学位，同年任首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心住院医师。硕士期间研究课题《窄带成像宫腔镜对子宫内膜疾病诊断价值的研究》，研究慢性子宫内膜炎、子宫内膜增生、子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌等的宫腔镜下诊断。毕业后一直从事临床工作，《窄带成像技术在妇科领域的应用进展》发表于《中华妇产科杂志》。


【审校简介】

夏恩兰，1955年9月毕业于西北医学院，现任首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任，妇产科教授、硕士研究生导师，国际宫腔镜培训中心亚洲分中心主任.国际妇产科学等杂志编委。1992年开始享受政府特殊津贴。


夏恩兰是中国宫腔镜诊治医学的奠基人与开拓者。她于1990年在我国率先开展了宫腔镜电切术并专门从事宫腔镜技术的临床、科研和技术培训。国内外首创单角子宫矫形术和极简式腹腔镜宫颈环扎术治疗不孕不育患者显著改善生殖预后，深受患者欢迎！1993年创建了国内首家宫腔镜诊治中心，带教硕士研究生15人，发表论著255篇，出版《宫腔镜学及图谱》等专著4部，译著《诊室宫腔镜》等5部获各级科技成果奖30项，《宫腔镜的临床应用及基础研究》获2004年国家科技进步二等奖。