宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率位居女性恶性肿瘤第2位。在发达国家，得益于有组织的大规模宫颈癌筛查项目，宫颈癌的死亡顺位已经退出前 10 位［1］。早期诊断宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）及癌前病变能有效降低宫颈癌的发病率和死亡率［2］。随着我国大规模的宫颈癌筛查工作的开始，初筛医师有时机械性地取宫颈脱落细胞，而忽视了自身在宫颈癌筛查中的作用；同时随着筛查人群的增加，转诊阴道镜检查的人数也相应的增加，加大了对阴道镜医生的需求。为了解决这一问题，北京大学第一医院妇产科宫颈诊疗中心研究建立了以宫颈组织病理学为基础的R-way阴道镜评估系统（简称R-way），并设计开发了TTR-way软件，旨在提高宫颈癌筛查的效力［3-5］。本次研究通过评价TTR-way 软件的培训效果，为 R-way 系统在基层推广提供理论依据，并为进一步完善培训方案提出建议，以期使更多的妇产科医生认识、掌握该系统，并将之作为宫颈癌筛查的有力助手。


1 资料与方法


1.1 研究资料 选取2015年4-10月于北京大学第一医院参加培训的共7期“阴道镜实用技术及宫颈病变规范化临床处理培训班”的94 名学员，共纳入有效调查问卷93份。年龄（39.22±6.09）岁，工作年 限（15.80 ± 7.66）年 。 学 员 的 学 历 以 本 科（58.06%）为主。技术职称以主治医师（50.54%）为主。培训学员主要来自二级医院（43.01%）和三级医院（43.01%）。82.80%（77/93）的学员未参加过任何阴道镜培训。38.71%（36/93）的学员未从事过阴道镜工作。53.76%（50/93）的学员有1~5年的阴道镜工作经验。


1.2 培训方法 采用理论授课，结合TTR-way 软件练习的教学模式传授 R-way 诊断评估技术，并安排学员进行阴道镜实际操作。每期培训时长为3周。


1.3 评价方法


1.3.1 培训前、后阴道镜图像拟诊考核 按照组织病理学结果，宫颈癌、HSIL、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）以及慢性宫颈炎的比例为5∶30∶10∶5，抽取阴道镜数据库中的50例病例组成考核试卷。培训前、后采用同一试卷考核，纸质答题，答题时间分别为 59s/题和 39s/题。学员分别于培训前和培训结束时，根据阴道镜检查图像进行拟诊。比较阴道镜诊断与活检组织病理的一致性，诊断正确定义为阴道镜拟诊宫颈癌、HSIL、LSIL 及正常，而组织病理学结果分别对应为宫颈癌，CIN2、3，CIN1 及宫颈炎、正常（符合率=诊断正确例数/50）。培训前测试后不评卷，培训期间未进行针对

考核试题的训练。


1.3.2 培训后问卷调查 通过专家访谈、查阅文献，制定《TTR-way 培训效果调查问卷》。培训结束后对学员进行问卷调查，调查内容包括：（1）学员的基本情况。包括年龄、文化程度、工作年限、工作单位、技术职称、从事阴道镜工作的年限等。（2）理论知识掌握情况。包括对R-way系统的4条重要定义（包括“红色区域”、“厚醋白”、“薄醋白”、“Lugol 氏碘试验”）和需要掌握的 8 条要点的掌握程度。（3）培训过程的评价。针对培训内容、培训老师的授课技巧以及对培训的总体评价。


1.4 统计学处理 应用 SAS 9.3 进行数据分析。采用配对t检验比较培训前后的符合率，评价培训效果；建立广义线性模型，进行多因素分析，探讨影响学员符合率的可能因素；按照培训前符合率将学员分组，采用方差分析，分析不同组别学员其培训前、后符合率有无差异；采用Wilcoxon秩和检验分析学员对4条定义的掌握程度；计算学员回答8条要点的正确率。以P<0.05为统计学意义检验水准进行双侧检验。


2 结果


2.1 培训效果评价


2.1.1 培训前、后学员阴道镜拟诊符合率的变化经R-way阴道镜诊断评估技术系统培训后的学员平均符合率为（78.28±7.37）%，高于培训前的平均符合率（63.30±13.07）%，差异有统计学意义（t=9.59，P<0.001），增长了14.98%。2.1.2 影响学员阴道镜拟诊符合率的因素 对学员培训前的符合率和符合率变化幅度分别建立广义线性模型进行多因素分析，结果如下：培训期别、学员学历、技术职称、从事阴道镜工作的时间、医院等级对培训前符合率和符合率变化幅度的影响差异均无统计学意义（P 均>0.05）；曾参加过其他阴道镜培训的学员其培训前符合率（69.38%）显著高于未参加 过其他阴道镜培训的学员（61.97%），差异有统计学意义（t= - 2.04，P=0.0443，但两组学员符合率的变化幅度差异无统计学意义（t= -0.50，P=0.6191）。见表1。

2.1.3 培训前学员的阴道镜拟诊水平对培训后水平的影响 按照培训前的符合率将学员分为“≥75%”、“65%~＜75%”、“55%~＜65%”、“<55%”4组。通过方差分析可知，不同组别的学员，培训前符合率差异有统计学意义（F=213.82，P<0.0001），而培训后各组学员的符合率差异无统计学意义（F=1.86，P=0.1416）。


以上结果提示培训后的符合率高低不受培训前符合率的影响，且培训后学员的水平较为一致。见表2。


2.1.4 学员对理论知识的掌握情况 经R-way系统培训，完全掌握“红色区域”和“厚醋白”两条定义的学员累计比例均达到98.92%；完全掌握“薄醋白”和“Lugol氏碘试验”两条定义的学员累计比例分别为91.40%和91.39%。


Wilcoxon 秩和检验提示学员对以上 4 条定义的掌握程度差异无统计学意义（χ2

=5.7891，P=0.1223）。见图1。

学员回答R-way 系统8条要点的正确率总体较高。除“您认为薄醋白出现时再观察异形血管有意义吗”和“您认为 Lugol 氏碘试验呈现芥末黄色都是异常的吗”的两条要点的正确率为61.29%、52.69%外，其余题目的正确率都在 75%以上。见表3。



2.2 培训过程评价 对于为期3周的培训时间长度，80.65%的学员认为合适；98.92%的学员能够理解培训内容，95.69%的学员掌握了 R-way 诊断技术；86.02%的学员认为 R-way 阴道镜诊断评估技术对诊断宫颈疾病的帮助很大，适合在基层推广。对培训教师的评价情况如下：认为培训老师在“系注：共纳入有效调查问卷93份统性强，重点明确”、“语言流畅，清晰易懂”、“互动性强，形式灵活”方面做得很好的学员比例均超过80%；认为培训老师在“联系实际，课程合理”方面做得很好的学员占77.42%。


对“阴道镜实用技术及宫颈病变规范化临床处理培训班”的总体评价情况如下，2.04%的学员对培训课程的设计和内容感到“非常满意”；如果以后提供学习机会，79.57%的学员表示“非常愿意参加”。


3 讨论

宫颈癌筛查中，初筛医生有时保持固定的模式，妇科检查形同虚设，甚至裸眼已经识别出宫颈癌，仍依次进行宫颈脱落细胞学检查，而忽略了立即转诊阴道镜，从而错失治疗的最佳时机。因此，时刻提醒宫颈癌初筛医生以及临床妇产科医生应重视每一次的妇科检查。在初筛和临床诊疗中，应使每一次妇科检查都成为有效的宫颈癌筛查。当裸眼发现宫颈细胞组织增生同时伴有异常出血时，有条件时应即刻对宫颈异常区域取活检；无条件转诊阴道镜时，无需刻意等待宫颈脱落细胞学检查结果，如果裸眼未发现异常，则需要镜下拟诊，即阴道镜下发现病变［6］。在 TTR-way 的培训中，对于裸眼识别病变进行了独立的训练，强化学员掌握当宫颈癌发生时，宫颈表面出现外生型改变伴有出血，宫颈表面不规则伴有出血，应立即转诊，减少宫颈癌尤其是外生型宫颈癌的漏诊，避免不必要的检查和等待，达到及早发现宫颈癌的目的。


对于阴道镜的诊断技术，我国是从发达国家引进的，历史不长但发展很快。在美国，医生需要经过规范且统一的阴道镜培训，获得认证后方能从事阴道镜诊断工作，不同医院、不同医生之间阴道镜检查水平相近；然而在我国，不同地区、不同医院的医生对阴道镜相关知识及应用技术的掌握参差不齐，对宫颈病变的认识以及诊断水平也存在较大的差异。由于在阴道镜检查过程中，没有量化标准，也没有统一的评估标准，评估结果会受到主观因素的影响。如何能采用相对客观，而且经简单培训后即可使包括基层阴道镜医生在内的妇产科医师快速掌握的阴道镜诊断评价体系，且尽可能提高基层医生的宫颈癌筛查水平和专业阴道镜医师数量，对提高包括我国在内的发展中国家和地区的宫颈癌人群筛查的效率具有重要的公共卫生意义。


R-way阴道镜评估系统依据宫颈病变的发病机制，在宫颈上皮层内可发现异常细胞和异常血管。异常血管的判定是在生理盐水下的红色区域，可以是应用 5%的醋酸试验后穿越醋白上皮，在醋白上皮表面出现的异形血管，或者是宫颈表面或者宫颈管内出血；异常细胞的判定是应用5%的醋酸之后，出现的醋白上皮。厚醋白易掌握，薄醋白需要与不成熟化生上皮进行鉴别，同时应具备异形血管和（或）Lugol氏碘试验不着色。R-way诊断系统对厚醋白、薄醋白建立了严格的质控系统［3］，在 TTR-way 培训中，强化诊断路径，设立口诀：红厚白、红白黄、红白A。反复训练，达到记忆的水平。印度一项大型宫颈癌社区筛查中，阴道镜拟诊高级别病变与组织病理学的符合率为74.89%［7］。本次培训前学员的平均符合率仅63.30%，但培训后提高到78.28%，且不同水平的学员培训后诊断水平较为一致。对影响培训效果的可能因素分析结果提示，“是否参加过其他阴道镜培训”对培训前符合率有影响，是影响培训前学员阴道镜拟诊符合率的重要因素；而本次纳入的其他可能影响因素（包括培训期别、学员学历、技术职称、从事阴道镜工作的时间、医院等级）对培训前阴道镜拟诊符合率、培训后符合率和符合率变化幅度均无影响。不同水平的学员，培训后诊断水平变化有所差异。除“≥75分”组外，其他3种诊断水平均明显提高。考虑“参加过其他阴道镜培训”或已掌握一定阴道镜诊断理论的“高水平”学员已建立固有思维模式，短期内不易改变，从而影响其应用 TTR-way 系统进行诊断。因此，该培训模式更适于在基层医疗单位、各种学历、各技术职称的妇产科医生中推广，从而解决我国广大地区对阴道镜医师数量和水平的需求，提高阴道镜医生发现和诊疗宫颈癌及其癌前病变的水平，以在

将来更好地满足国家和各省市宫颈癌筛查等重大公共卫生服务项目的要求。


通过阴道镜辅助诊断未能发现病变，在宫颈脱落细胞学异常和（或）有异常出血情况下，TRway强调学员认识阴道镜的局限性，在上述异常情况出现后，积极进行多点活检和（或）宫颈管诊刮，认识上述异常情况的重要性。以往研究表明，在阴道镜辅助诊断未能发现病变的基础上，通过异常出血和宫颈脱落细胞学异常可以找到约15%的

宫颈高级别病变［3］。


阴道镜医生进行宫颈癌筛查时应该从妇科检查开始，先裸眼识别，可疑癌变者可以不进行宫颈脱落细胞学及HPV检测，直接活检（一些宫颈癌患者的宫颈脱落细胞学和 HPV 检测结果反而无异常，而造成漏诊，加强裸眼识别有助于诊断）；若裸眼下无明显异常，可进行阴道镜检查；若阴道镜无异常，还要依靠有异常细胞学和异常出血而进行活检。通过上述3个方面的训练，由裸眼识别，到镜下拟诊，最后依靠异常细胞学和异常出血诊断出宫颈癌、镜下早期宫颈癌和高级别病变以及难以发现的病灶，从而减少漏诊，提高宫颈病变诊断水平。TTR-way建立了一套规范化的阴道镜技术学习培训制度，通过训练筛查路径，针对每一环节进行培训，同时降低了阴道镜检查和培训的复杂程度，该系统可减少临床医生主观因素对阴道镜拟诊的影响，减少由于不同水平的医生操作所带来的阴道镜拟诊质量差异，使阴道镜检查更客观及检查结果有较好的一致性和较高的准确性，学员快速掌握了宫颈癌筛查技能，适于在基层推广。


该培训模式效果评价发现，培训后学员的诊断水平较为一致，平均符合率为78.28%，取得的培训效果存在一定的上限。为进一步提升学员的诊断水平，取得更好的培训效果，需进一步改善培训方式和培训内容，如学员对“薄醋白”和“Lugol氏碘试验”两条定义和相关要点的掌握还有待提高。


综上所述，通过 TTR-way 软件进行阴道镜培训后，学员诊断宫颈病变的符合率显著提高，且诊断水平较为一致。同时，该培训模式适于在各级医院，特别是基层医疗单位、缺乏阴道镜经验的妇产科医生中推广，从而可以有效地解决不同地区、不同医院阴道镜医生技术水平参差不齐的问题，并进一步提升医院的阴道镜检查质量，具有较强

的可行性和临床应用价值。


参 考 文 献

［1］ Sigel R，Ma JM，Zou ZH，et al. Cancer statistics［J］. Cancer J Clin，2014，64：9-29.

［2］ 董志伟，乔友林，孔灵芝，等. 中国癌症早诊早治的策略与实践［J］.中国肿瘤，2008，17（4）：263-265.

［3］ 赵健，赵宇倩，王婷婷，等. R-way阴道镜诊断评估技术识别宫颈高级别病变的能力［J］. 中国肿瘤，2015，24（10）：884-888.

［4］ 赵健，马德勇，王婷婷，等. RWAY系统拟诊正常阴道镜所见与宫颈低级别鳞状上皮内病变原则探讨［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2015，31（12）：1137-1141.

［5］ Zhao J，Zhang X，Chen R，et al. Performance of the R-way colposcopic evaluation system in cervical cancer screening［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2015，16（10）：4223-4228..

［6］ 钱德英.阴道镜下异常图像对宫颈病变筛查意义［J］.中国实用妇科与产科杂志，2016，32（5）：399-402.

［7］ Ghosh I，Mittal S，Banerjee D，et al. Study of accuracy of colposcopy in VIA and HPV detection- based cervical cancer screening program［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2014，54（6）：570575.


（2016-10-02收稿 2016-12-18修回）