子宫内粘连

第1例粘连病例是由Heinrich Fritsch在1894年发表的，但是直到54年后，对于阿斯曼综合征Asherman syndrome (AS) 的完整描述才由一位以色列妇科医生Joseph Asherman作出。值得注意的是，他认为29位女性月经量减少的病理因素为宫颈内口的狭窄所致。但真实情况已无从得知，粘连的发生率在正常人群中约为0.3%，但在产后清宫人群中则上升为21%。


子宫内粘连由宫腔相对面附着的纤维组织构成。这种粘连可能是膜样的或致密的，单一的或多重的，局部的或整体的。可能的原因为，在内膜损伤之后，潜在的纤维化促使粘连形成。阿斯曼综合征或是粘连的影响很严重，它可能造成不孕率增加、胚胎种植失败或者流产率的升高。


宫腔镜治疗的目的在于：1）恢复宫腔的三角形态；2）确认输卵管开口至少一侧可见；3）阻止正常内膜的破坏；4）尽可能少的影响正常内膜；5）避免子宫穿孔。


宫腔镜手术通过镜下的直视和放大作用使宫腔粘连的治疗成为可能。宫腔的扩大可以通过宫腔镜本身的扩张来分离疏松的粘连，或是通过宫腔镜尖端的钝性剥离来完成。一些有趣的病例显示，不需要全麻的门诊患者接受“非接触性”宫腔镜手术来恢复宫腔形态。


大范围的机械设备或带电设备应用于宫腔镜的粘连分离手术中。单极或双极电切设备和Nd-YAG（掺钕钇铝石榴石）激光被用于术中直视下消融粘连，并具有精确切割及良好的止血作用。缺点有：出现子宫穿孔时存在潜在的内脏损伤风险，损伤内膜诱发宫腔粘连的再发，手术费用，以及为适应手术器械所需要的适度的宫颈扩张。


尽管如此，双极电切的能量在组织中释放相对集中，同时应用电解质溶液膨宫，人体电解质变化小，使得体液过负荷的临床症状更少出现。用冷刀的手术方法，则可以防止对残留内膜的电热损伤，并降低手术过程中子宫穿孔的发生。


手术的成功通过恢复正常宫腔解剖结构来评价。有报道显示，宫腔结构的恢复率达57.8%至97.5%。实际上，尽管宫腔解剖结构已经恢复，但子宫内膜纤维化的程度决定了妊娠结局。因此，宫腔解剖结构与内膜功能的恢复同等重要。


不孕或流产（pregnancy wastage）的女性中，妊娠结局通过妊娠率及活产率来衡量。Pace等人报道，在阿斯曼综合征女性中，妊娠率从术前的28.7%变为宫腔镜术后的53.6%。在一项针对2次及多次妊娠失败女性的研究中，通过活产率来衡量手术成功，表现为术前的18.3%及术后68.6%。有文献显示，宫腔镜粘连分离术后女性妊娠率约74%（468/632），远高于未治疗的女性（46%）。在不孕女性中，治疗术后的妊娠率约45.6%（104/228）；在严重病例中，成功妊娠率始终较低（18/55）。对于严重的流产女性，宫腔镜术后的妊娠率及活产率均有显著性升高（分别为121/135, 89.6%；104/135, 77.0%）。


（本文译自www.hysteroscopy.info）

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【本期译者】

子宫内粘连

谢薇，女，复兴医院宫腔镜中心主治医师，硕士。2008年毕业于中南大学湘雅医学院七年制临床专业。曾于北京妇产医院参加北京市住院医师培训3年，专业基本功扎实，返院后在复兴医院宫腔镜中心工作至今。常年从事妇产科专业临床工作，工作业绩突出，曾获2015年曾获院级“劳动能手”称号。可独立完成各种宫腔镜疾病的诊治及手术。专业特长：常见的宫腔镜疾患（子宫异常出血、子宫畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤等）的诊治及手术，不孕不育及流产相关的疾病的诊治。