【摘要】　目的　分析经阴道分娩产后出血的产前因素, 加强产后出血预防的针对性。方法　将住院经阴道分娩的产后出血产妇116例作为出血组, 选择同期非出血经阴道分娩的产妇116例作为对照组。采用回顾性病例对照研究设计,对比分析两组有关危险因素的暴露率及结局的差异。结果　孕次≥3次、经产妇、流产次数≥2次、文化程度较低、妊娠期高血压疾病、贫血、宫缩抑制剂的使用、第三产程≥15 min、软产道损伤均为高危因素。第1产程和第2产程两组间差异均无统计学意义。经多因素Logistic回归分析,软产道损伤、流产≥2次、文化程度低、中重度贫血、妊娠期高血压疾病、第3产程≥15 min是产后出血的独立高危因素。结论　孕期及早治疗中、重度贫血,积极处理第3产程、促使胎盘在胎儿娩出后15 min内娩出对于防止产后出血的发生有积极预防作用。
【关键词】　阴道分娩; 产后出血; 产前因素

　　产后出血是常见的分娩并发症,是产妇发病率和死亡率增高的主要因素之一。由于分娩时收集和测量失血量存在一定困难,估计的失血量往往偏少,因此其实际发病率并不低[1]。以往研究产后出血的因素多聚焦于宫缩乏力、胎盘因素等产时因素。事实上,在产时因素出现之前就已经孕育着与之相关联的各种危险,探讨经阴道分娩产后出血的产前因素及防治与处理产后出血同样重要。本文通过对我院2002年1月至2008年12月116例经阴道分娩产后出血的原因进行分析,探讨经阴道分娩产后出血的相关因素及其危险度的大小,以期为预防和减少产后出血发生提供参考资料。

1　资料与方法

1.1　一般资料　采用回顾性病例对照研究设计,利用病案资料选择2002年1月至2008年12月在本院经阴道分娩发生产后出血的产妇116例,根据每一例病例住院号选择与其最接近的同期住院非产后出血的经阴道分娩的产妇116例作为对照组。

1.2　研究方法　胎儿娩出后2 h内阴道流血≥400mL,或胎儿娩出后24 h内阴道流血≥500 mL定义为产后出血。阴道分娩出血量测量方法:(1)容积法。胎儿娩出、羊水流尽、放弯盘直接收集;(2)称重法。事先称取产妇所用产包、会阴垫、纱布重量,分别于2h和24 h再称取产妇用品重量,按血液比重1105换算成毫升数,产后失血总量=容积法血量+称重法血量。通过回顾性病例对照研究方式,分析年龄、孕产史、胎位、文化程度、BM I、临产前宫缩抑制剂的使用、胎膜早破、新生儿体重、产程时间等与产后出血的相关性。

1.3　统计学方法　采用SPSS 1310软件,行双独立样本t或t’检验,计数资料比较采用2检验,后对其进行单因素Logistic回归分析,并对单因素分析有统计学意义(P<0101)的因素进一步采用多元Logistic回归进行分析。

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2　结果

2.1　产后出血组与正常对照组的产程时间比较　第1产程和第2产程两组间差异均无统计学意义,第3产程时间产后出血组明显较非产后出血组长,并有统计学意义,见表1。

2.2　各危险因素与产后出血的关系　产后出血组与对照组在孕前一般情况、分娩时各因素比较寻找产后出血危险因素,两组比较结果见表2。

以上单因素分析可见经产妇、流产≥2次、文化程度低、妊娠期高血压疾病、中重度贫血、宫缩抑制剂的使用、第3产程≥15 min和软产道损伤均是阴道分娩产后出血的高危因素。

2.3　多元Logistic回归分析　对经阴道分娩产妇产后出血高危因素多因素进行非条件Logistic回归分析,将调查所涉及到各个因素以向后法引入Logistic回归模型。结果显示:产后出血是受多因素影响的,其中,中重度贫血、第3产程≥15 min、妊娠期高血压疾病和软产道损伤是其主要的独立影响因素,P<0105。高危因素的作用顺位依次为中重度贫血、妊娠期高血压疾病、第3产程≥15 min、软产道损伤。

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3　讨论
　　产后出血是分娩期严重的并发症,居导致我国产妇死亡原因的首位。因此探讨经阴道分娩产后出血相关的高危因素对于经阴道分娩产后出血的预防和预后均有积极意义。WHO报告,世界上孕妇贫血患病率平均为51％,发达国家平均为20％,发展中国家平均为40％～60％,我国为35％左右,其中主要是缺铁性贫血[2-3]。

　　产后出血受多重因素影响,以子宫收缩乏力为主要原因。而妊娠合并贫血可引起子宫肌水肿从而成为导致子宫收缩乏力的产科因素之一[1]。宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复,不能有效关闭胎盘附着部位子宫壁血窦,而导致产后出血[4]。也有研究报道血红蛋白浓度变化可能会导致分娩时大出血,增加产妇围产期死亡的危险性[5],本研究结果示:中、重度贫血是经阴道分娩发生产后出血的独立危险因素。林建华等[6]研究表明,机体充足的代偿功能使产妇出血量在1 000mL内生命体征稳定,血红蛋白和血细胞比容无明显变化。但出血量过多会引起产妇生命体征波动,甚至危及生命,产后出血还可以引起或加重产妇产后严重贫血,对产后母婴恢复造成不良影响。而贫血产妇对失血的耐受程度不如健康产妇,但产后出血的发生率又高于健康产妇,所以即使是健康产妇能耐受的失血量对于贫血产妇都可能是危险的,或是致命的。因此孕早中期对孕妇是否贫血进行筛查,孕晚期进行必要的复查,及早发现贫血并予以纠正,对于预防产后出血、改善产妇对出血的耐受能力有积极的作用。

　　有关第3产程的时间,目前的临床操作普遍仍以大于30 min作为临床干预时间,全国产后出血防治协作研究组发现,第3产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著的影响,当第3产程>10 min产后出血量明显增加,第3产程>20 min,产后出血量增加更显著,故第3产程时间缩短,是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键[7]。在本研究中,第3产程超过15m in,产后出血的发生率明显增加,是产后出血的独立高危因素,P<0101。COMB等研究示,单胎经阴道分娩产妇,报道第3产程的时间中位数为6 min[8],据此提出为减少产后出血的发生,在处理产程时,胎儿娩出后15 min胎盘仍未剥离者应立即予以处理。FIGO和ICM认为积极干预第3产程有利于减少产后出血的发生率、失血率以及输血的需要。积极处理第3产程措施包括:胎儿娩出后及时应用缩宫素、有控制的脐带牵引、适当按摩子宫[9]。我们建议,在胎儿娩出后即按积极处理第3产程的常用措施进行处理,当胎盘在15m in内仍未娩出时,应积极采取措施帮助胎盘娩出,而不是继续等待至30 min再处理,以降低产后出血的发生。

　　本研究表明,文化程度低是产后出血的独立高危因素,FIGO和ICM认为经济条件差、文化程度低仍然是产后出血发生的根本原因[9],可能是由于这部分孕妇易忽视产前检查的重要性,孕期营养方面不足,分娩时由于在意新生儿的性别而引起精神心理因素等原因导致产后出血。在我国,开展产科服务的医院基本都有开设孕妇学校,然而能自觉参加孕妇学校学习的孕妇文化程度通常比较高,因此,要加强农村、社区医疗保健机构对妊娠妇女的宣教,要求所有孕妇到医院进行系统产检及分娩,利用孕妇学校对每位孕妇,尤其是文化程度较低的孕妇进行孕期保健知识的学习,对预防产后出血有积极的作用。

参考文献
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