任何期别的卵巢癌患者都应接受一次手术，以期达到明确诊断和切除肿瘤之目的，除非患者伴有严重的心肺疾病或并发症难以忍受手术。手术适应征包括：①剖腹探查术；②转移灶的活检；③原发灶及转移灶切除；④腹腔化疗置管的建立；⑤肠道梗阻的解除及造瘘等。因此，妇科肿瘤医生除应具有丰富的盆腔手术经验外，必须兼具腹部外科和泌尿外科的基本观念和手术操作技术。但是，目前的状况是多数卵巢癌患者首诊于普通妇产科，故仅10％的“早期”患者得到了比较彻底的分期探查术，特别是对腹膜后淋巴结的探查不够；80％晚期患者得到了适当的手术治疗。卵巢癌手术的最大失误是不做手术。
一、手术分类
卵巢癌的手术复杂、方式繁多，名称与概念大致如下。
● 肿瘤细胞减灭术或大块切除术（cyto-reductive or debulking surgery）——即尽最大努力（maximum effort）切除卵巢癌之原发灶和转移灶，使残余肿瘤小于1cm ，达到这一目的者称“满意的”（optimal），否则为“不满意的”（suboptimal），作为最初的治疗，这一手术的满意程度或彻底性对预后有重要意义。
● 中间性肿瘤细胞减灭术（interval cyto-reductive surgery）——若患者情况不允许，或估计难以完成满意的肿瘤细胞减灭术（肿瘤固定等以及技术原因），先进行2~3个疗程的化疗，以期肿块缩小、松动，待一般情况改善，再完成肿瘤细胞减灭术。这种方式近年来受到重视，这种化疗称为“先期辅助化疗”（preadjuvant chemotherapy），或新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）。
● 再次肿瘤细胞减灭术(secondary cyto-reductive surgery) ——由于各种原因，首次或初次的手术末能达到满意的程度，经过若干疗程的治疗、再次开腹进行细胞减灭，值得推荐。
● 全面分期手术（comprehensive staging laparotomy）——主要是指早期卵巢上皮性癌，为进行准确分期而开腹探查及全面的切除范围。它避免临床分期的失误和治疗的偏颇，这种分期手术使10％~20％的隐匿转移或误判得纠正。
● 再分期手术（re-staging surgery）——由于某种原因末能进行全面分期手术，如卵巢囊肿扭转急诊手术，只切除附件或囊肿剥除，术手后证实为恶性，再剖腹施行的“再分期”。但若已应用化疗，则不称“再分期”，因化疗可能改变癌瘤的分布状态。
● 保留生育功能的手术（preservative operation of fertility）——指切除患侧附件，保留子宫和对侧附件，使其生殖功能得以存在。在卵巢恶性生殖细胞肿瘤，这一术式的选择颇为积极，而在卵巢上皮性癌则需相当谨慎。
● 二次探查术（second look laparotomy,SLL）——经过了满意的成功的肿瘤细胞减灭术，又施行了至少6-8个疗程的标准化疗，临床理学检查及辅助实验室检测（包括影像学及肿瘤标记物）均无肿瘤复发迹象而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解有无复发灶，作为日后处理之依据。
二、全面分期手术
资料表明，当肿瘤局限于卵巢时已有卵巢外的隐匿性转移，如膈下、网膜、腹膜后淋巴结等，故全面分期探查术（comprehensive staging laparotomy）十分重要，所提供的信息决定着进一步治疗方案的制定，即能使有隐匿转移患者接受辅助化疗，又能使部分低危患者免受不必要的化疗。由于大多数患者是在综合性医院接受普通妇科医生的首次探查术，再次行全面分期探查术时，46％~75％的“早期”患者则要更改期别为晚期。所有卵巢癌者应行全面分期探查术：
（1）选择腹部耻骨与剑突间的垂直切口，使得上腹和腹膜后脏器能充分显露。
（2）在盆腔、结肠侧沟、横膈面取腹水或腹腔洗液行细胞学检查。
（3）观察并触摸所有的腹膜和网膜面。
（4）所有可疑病灶或粘连活检。
（5）沿横结肠/胃大弯切除大网膜，注意肝结肠、脾结肠、胃结肠、脾胃韧带的切除。
（6）全子宫和双附件切除。
（7）膀胱、子宫直肠、两侧盆壁、结肠侧沟和横膈等处的腹膜活检。
（8）盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除或活检术。
（9）阑尾切除术。
三、早期卵巢癌的手术治疗
（一）保留生育功能的手术（fertility-sparing surgery）
保留生育功能手术指保存子宫和对侧附件的卵巢癌手术。在卵巢上皮癌中，大约15％“正常表现”的对侧卵巢藏有镜下腺癌，对于上皮癌患者保留生育功能的手术存有争议。分化1~2级的I期卵巢癌，并且包膜完整、卵巢表面无肿瘤生长、腹腔洗液阴性，为卵巢癌保留生育功能手术的低危因素。而对大多数生殖细胞肿瘤患者则可保留生育功能，如果探查时仅发一侧卵巢出现肿瘤（Ia期），经冰冻快速切片证实，探查上腹、盆腔和腹膜后无异常，对侧卵巢外观正常，则可行保留生育功能的探查术。但如术后最终组织学诊断提示有高危因素，则应及时补充手术。行保留生育功能手术的患者应定期随访，在完成生育后仍需考虑行子宫及对侧输卵管和卵巢切除。
（二）子宫及双附件切除术
这一手术范围有违全面分期手术之精神，目前已不再提倡，仅限于卵巢肿瘤局限性地扩散到子宫、输卵管和阔韧带，指征为Ⅰ、Ⅱ期上皮癌，但同时需做大网切除。黏液性癌需做阑尾切除并探查膈面和盆腔、腹主动脉旁淋巴结。
四、肿瘤细胞减灭术
卵巢癌所形成的子宫、附件肿物，常常占据盆腔，并与盆壁、膀胱或直肠浸润粘连成固定团块。正常的解剖难以辩认，在盆腔内分离不仅困难，而且可以引起出血、癌瘤破碎。所以，多主张从腹膜外游离与解剖。经验亦表明，卵巢癌很少穿出腹膜，往往可以在腹膜外找到一个清晰的间隙（extraperitoneal space），则可较容易地将肿瘤，连同子宫和附件、受累组织完整地切除，即所谓的“卷地毯”式，或更俗的“包饺子”式的切除法。
● “卷地毯”
手术从骨盆漏斗韧带上方开始，打开腹膜，将卵巢动静脉游离，同时在内侧腹膜辩认输尿管。于高位进行卵巢动脉双重结扎。然后沿盆壁剪开阔韧带前后叶，及至圆韧带切断、结扎。从两侧方腹膜外向内分离，盆腔肿物蜷伏于中。
膀胱腹膜反折。打开“反折”，如果膀胱底无肿瘤，则如正常子宫切除一样，将膀胱推离宫颈。如果膀胱底有浸润，甚至和子宫无法分开，应从光滑无瘤的腹膜面开始从膀胱上向下剥离；要浅、薄，分清层次。通常膀胱肌层较少受累，或受累较浅，可容易剥离。将腹膜或膀胱浆膜完全剥离后，就可以从膀胱后推下，看到宫颈。如因浸润深或膀胱有损，及时修补。对待手术损伤的态度是：一不怕、二反对。不怕是彻底切除肿瘤的一种决心；反对，则意味着要细心、谨慎，提高解剖的熟悉程度和手术技巧，尽可能避免损伤。
“地毯”的后面是子宫直肠窝和直肠前壁浆膜。解剖及切除这一部分的转移癌是盆腔手术中最困难的部分。通常采用的方法是从直肠壁的正常浆膜面开始，将肿瘤自上而下进行锐性剥离，直至子宫直肠的腹膜反折处。如果肿瘤已浸润肠肌层，强行剥离很可能造成肠损伤或穿孔，此时可将部分肿瘤暂时留在直肠上，待子宫切除后，再小心剥离，包括必要的修补，甚至肠切除。
● 子宫直肠窝的转移和逆行子宫切除术
子宫直肠窝是卵巢癌最常转移的部位，凡是肠道转移的病例，95％以上均表现有直肠或下段乙状结肠的受累。子宫直肠窝有时完全被癌组织“填满”，为切除子宫，“破瘤”而入，层次不清有损伤直肠之虑，或者引起较多出血。甚至视为畏途就此止步，未能切除子宫和癌瘤，使肿癌细胞减灭术半途而废。
手

相关文章