剖宫产术后瘢痕部位妊娠是剖宫产的远期并发症之一。近几年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产术后瘢痕部位妊娠发生率也呈上升趋势。故本次研究12例剖宫产术后瘢痕部位妇娠患者，采用不同的治疗方法均获治愈。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2000年1月至2009年4月丽水市中心医院共收治剖宫产术后瘢痕部位妊娠患者共12例，年龄29～47岁，平均(34.20±6.12)岁，平均孕次2～7次，平均(4.25±1.97)次。既往剖宫产至本次妊娠平均时间10～156个月，平均(31.92±19.83)月。剖宫产方式均为子宫下段横切口，其中1例剖宫产次数2次，其余均为1次。患者均有停经史，停经时间42～73d，平均(46.35±19.62)d。12例均有不规则阴道流血史，其中阴道少量出血2例、阴道中量出血3例、阴道大量出血7例。其中有5例在外院行人工流产术或刮宫术，因阴道大出血转入院。12例中1例患者有下腹隐痛，余均无腹痛。妇科检查：宫颈外口未见明显扩张，子宫下段膨大3例，子宫体饱满感。实验室检查：所有患者均检测血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)，数值在 673～33 859 u/L之间，均明显高于正常值。阴道超声显示：子宫下段剖宫产切口部位有异常改变：7例在原剖宫产切口部位见孕囊，其中2例有胚芽及心管搏动、1例孕囊枯萎;余5例在原剖宫产切口部位见混合性团块。胎盘组织位于子宫下段切口处，与切口肌层无分界，切口处平均厚度2～7 mm，平均(3.91±1.92) mm，其中6例见孕囊或混合性团块向浆膜外突出，有丰富的血流信号。12例患者宫腔内均无明显异常声图像。

　　1.2 方法 根据临床症状、瘢痕妊娠部位具体情况、血HCG数值、患者的年龄及生育要求分别选择： ①地塞米松50 mg子宫动脉介入及栓塞治疗：患者先行子宫动脉造影，双侧子宫动脉各灌注地塞米松25 mg，再予明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉止血。②子宫疤痕病灶切除术：全麻或持续性硬膜外麻醉下行剖腹探查术，切除子宫局部病灶，修补子宫。③超声监护下刮宫术：超声提示患者子宫下段切口部位妊娠，病灶处子宫肌层厚度> 3mm 。在备血、输液、做好剖腹探查准备下行超声监护刮宫术。④甲氨蝶呤+米非司酮保守治疗：甲氨蝶呤 20 mg+0.9％氯化钠注射液20ml，静脉注射, 每天一次,连续5d;米非司酮 50mg口服,每 12 小时一次,连续3d。

　　2 结果

　　2.1 甲氨蝶呤 50 mg子宫动脉介入及栓塞治疗共7例 其中联合疤痕妊娠病灶切除术2例、联合刮宫术5例。1例患者在当地医院清宫术中出现阴道大出血，予输血、阴道纱布填塞等处理后急诊转入院。先急诊行甲氨蝶呤 50 mg子宫动脉介入及栓塞治疗后出血减少，B超显示子宫下段团块向浆膜外突起，1周后再次阴道大出血，急诊行子宫前壁病灶切除术。另1例患者阴道出血1 d，B超显示子宫下段疤痕处见孕囊20 mm×16 mm 大小，向浆膜外突起。先行 甲氨蝶呤 50 mg子宫动脉介入及栓塞治疗，次日再行子宫前壁病灶切除术。病理检查均证实为:剖宫产术后瘢痕部位妊娠。治愈出院。

　　另4例患者超声提示在子宫下段剖宫产切口部位妊娠，且病灶处子宫肌层厚度> 3 mm。先行甲氨蝶呤 50 mg子宫动脉介入治疗及栓塞治疗，24 h后在备血、输液、做好剖腹探查术准备下，再行超声监护下刮宫术，均顺利完成手术，术中出血量20～95 ml，平均(45.35±22.46) ml，手术时间15～32 min，平均(23.0±6.25) min，治愈出院。

　　行子宫切除术1例。患者47岁，B超显示子宫下段与宫颈管交界处见不规则无回声区及不均质低回声区(考虑枯萎孕囊及凝血块)，浆膜层菲薄。无生育愿望，要求直接行子宫切除术。手术经过顺利，术中出血量250 ml，手术时间95 min，治愈出院。

　　2.2 直接行子宫疤痕病灶切除术3例 其中1例见输尿管紧贴在病灶上。手术均顺利完成，术中出血量120~200 ml，平均(160.0±23.74) ml，手术时间65~90 min，平均(76.50±9.48) min。术后病理检查为: 植入性胎盘，符合剖宫产术后瘢痕妊娠。

　　2.3 超声监护下刮宫术，再行子宫动脉介入栓塞1例 术后定期监测血HCG，5周降至正常，B超追踪子宫下段与颈管交界处不均质团块逐渐缩小，6个月消失。

　　2.4 甲氨蝶呤+米非司酮保守治疗1例 保守治疗后监测，4周后血HCG恢复正常，8周后B超随访显示子宫前壁峡部见12 mm×10 mm×10 mm大小增强回声。{NextPage}

　　3 讨论

　　随着剖宫产率逐年升高，大多数医院报道约占分娩人数的40％～60％,因此剖宫产切口妊娠比例相应增多。据文献报道剖宫产后瘢痕处妊娠的发生率为0.45‰[1]。

　　1997年PA Godin等[2]首次对于剖宫产瘢痕妊娠的B超影像提出了严格的诊断标准：①宫内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊;③妊娠囊生长在子宫峡部前壁;④膀胱与妊娠囊之间的子宫肌层有缺陷。因剖宫产术后瘢痕组织的薄弱不利于孕卵发育,且绒毛易于穿透子宫肌层、甚至穿透浆膜层，故在刮宫时,由于绒毛植入，瘢痕组织收缩差，胎盘血窦开放，导致术中大出血，如处理不当,可危及患者生命。

　　本次研究中最早期处理瘢痕部位妊娠时缺乏经验，其中1例先前行刮宫术出现阴道大出血，再急诊行子宫动脉介入及栓塞治疗治愈。因此在继后的病例中，于刮宫前、子宫病灶挖除前采用子宫动脉介入及栓塞治疗以达到止血目的。当孕囊侵入子宫壁范围较表浅时，经甲氨蝶呤子宫动脉介入及栓塞治疗后,胚胎死亡 ,其周围绒毛组织坏死,刮宫时出血量会明显减少。超声监护下刮宫可及时发现刮宫时子宫切口是否穿孔及是否出现内出血有利于及时处理[3、4]。本次研究中4例患者病灶处子宫肌层厚度>3mm，刮宫手术均顺利完成。由于孕卵着床部位肌层薄弱,刮宫时容易出现大量出血，所以禁忌盲目刮宫，术时应做好备血、输液、开腹手术等准备[5]。

　　本次研究中5例行子宫妊娠病灶切除术，经过顺利，其中1例患者因清宫术时阴道大出血转入院，B超显示子宫下段团块向浆膜外突起。因患者强烈要求保守治疗，故先急诊行甲氨蝶呤子宫动脉介入及栓塞止血治疗，但1周后又阴道大出血，再次急诊行子宫前壁病灶切除术。本次研究提示当患者反复出现阴道大出血,超声显示瘢痕处肿块向浆膜外突出，有穿破浆膜层的危险时，应果断采取手术治疗，术中可采取保留子宫的手术，行局部病灶切除术加子宫修补术。Fylstra DL等[6]认为，行子宫切开修补瘢痕可能为最好的方法。但本次研究中1例见输尿管紧贴在病灶附近，所以手术时要警惕有输尿管损伤的危险。

　　本次研究中1例患者在外院已清除大部分妊娠组织，病情稳定，阴道出血不多，血HCG值较低，采用甲氨蝶呤+米非司酮保守治疗成功。甲氨蝶呤是影响细胞代谢的药物,可以抑制滋养细胞增生 ,使绒毛变性坏死。研究表明滋养叶细胞对甲氨蝶呤高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后即可使滋养叶细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24 h内抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成致使滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感[7]。米非司酮为一受体水平抗孕酮药物，能使绒毛及蜕膜组织发生退变坏死。本次研究提示，对于一部分病情轻的病人，药物保守治疗是一种安全、有效的方法。

　　以往，在无法早期诊断剖宫产术后切口瘢痕部位妊娠时为避免患者因大出血死亡，唯一的办法是紧急子宫切除术[8]。现今，随着医务人员对本病认识的逐步提高，治疗方法不断改进，子宫切除术大为减少。本次研究仅1例患者因无生育愿望，且要求直接切除子宫，才行全子宫切除术。本次研究认为只有对于那些没有生育要求、阴道大出血难以控制、局部病灶切除困难、子宫破裂口大无法修补的患者需要行子宫切除术。

　　本次研究中未单独行介入治疗。甲氨蝶呤子宫动脉介入及栓塞治疗主要是通过子宫动脉灌注甲氨蝶呤杀死胚胎组织,再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉阻断主要血供，减少刮宫术中出血，使手术安全。特别是阴道大出血时急诊行介入栓塞可有效止血，从而增加了药物保守治疗、刮宫术、疤痕妊娠病灶切除术的成功机会，减少了子宫切除的风险。

　　终止瘢痕妊娠的各种方法各有利弊，本次研究强调应针对患者的具体病情，包括孕囊侵入子宫壁的深浅、病灶大小、患者对生育的要求、医院技术水平和设备条件等多方面因素综合考虑，选择适当的治疗方法。由于本次研究病例数有限，对剖宫产术后瘢痕妊娠的认识还需要进一步提高，治疗方法有待进一步完善。