ACOG620号委员会意见:输卵管切除用于预防卵巢癌

作者:张师前 单位: 来源:张师前微信公众号 编者:
2018-1-17 阅读

卵巢癌是女性第5大死亡率高的癌症,过去50年中总体生存进展不大。侵袭性上皮性卵巢癌代表了75%的卵巢癌,导致90%的卵巢癌相关死亡。目前仍没有可靠有效的卵巢癌筛查方案。最近的理论提示浆液性、内膜样和透明细胞样卵巢癌起源于输卵管和内膜,而非直接起源于卵巢。对于有卵巢癌遗传倾向的女性,在其输卵管部位发现了极其类似卵巢高级别浆液性癌的病灶,或是浆液性卵管内上皮内癌。这些癌变被视为卵巢癌的来源。卵管病灶表达TP53的变异,类似高级别浆液性癌、高级别内膜样癌和未分化癌。另外,高级别浆液性癌的基因表达也和卵管形态高度相关,而非和卵巢上皮相关。高级别浆液性癌表达苗勒氏管标记(PAX8),但没有间皮标记物(calretinin)。既往的研究发现卵管结扎对于内膜样癌和透明细胞癌具有保护效应。


全子宫切除时切除输卵管或切除输卵管作为绝育方法,都是安全的,并不增加合并症的风险(与全子宫切除和卵管结扎相比)。卵巢功能也并不受其影响。双附件切除将导致手术绝经、骨质疏松和认知障碍。在Nurses’sHealth Study研究中,接受双附件切除(BSO)的女性其所有原因的死亡率和癌症相关的死亡率均上升。全子宫切除并保留卵巢后的卵巢癌风险为0.1-0.75%。在Nurses’s Health Study研究中,保留附件后死于卵巢癌的比例仅为0.03%。但是保留卵巢的保护效应随着年龄增加而降低,到了65岁以后就几乎没有了。显然双卵管切除较BSO切除是一种更好的选择。是否需要切除全部卵管,目前还没有明确证据。因此对于年轻女性,可以考虑行产后部分卵管切除或中间型(interval)部分卵管切除,在U.S.Collaborative Review of Sterilization研究中,这二者的累积妊娠率分别为7.5和20.1/1000次操作。另外,医师应该提醒患者,卵管切除是不可逆的绝育手段。


输卵管全部切除优于伞端切除。如果输卵管切除难以施行,则尽量切除卵管,包括间质部。对于BRCA突变的患者,术后发现1-5%存在早期卵管病变,绝大部分位于伞端。更早的良性病变(浆液性卵管上皮内病灶和移行区卵管上皮内病灶)以及所谓surrogateprecursor(代理前体)的概念,被称为分泌性细胞外溢(secreorycell outgrowth),牵涉到卵管发育不良和卵管癌的发生。浆液性卵管上皮内瘤变和移行区卵管上皮内病变最常见于伞端,而分泌性细胞外溢则分布于整个卵管。


对于低危女性,切除卵管后应该检视整个卵管尤其是伞端有无可疑病变。卵管切除应该从子宫卵管结合部开始,间质部不一定需要切除。伞端粘连于卵巢的部分必须电灼或切除。另外术中必须小心避免破坏卵巢血供,应该保留卵巢-输卵管韧带。


实践表明,推广卵管切除是成功的。调查显示,54%的医师在全子宫切除时切除卵管,7.2%会将之作为绝育手段。而且输卵管切除并不增加手术时间或合并症。


在得到确实证据之前,医师应该仍应遵循微创原则。并不因为预防性卵管切除就将阴式手术改为腹腔镜手术,也不能因为绝育而放弃宫腔镜绝育操作等。


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