女性压力性尿失禁诊断和治疗指南

    压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）的定义是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出。症状表现为喷嚏、咳嗽、运动等腹压增高时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观察到尿液不自主地从尿道口漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意漏尿。
    中国成年女性SUI患病率高达18.9％，在50岁~59岁年龄段，SUI患病率最高，为28％。目前全球对尿失禁治疗的日益规范，全国妇科盆底学组参考国际上相关尿失禁治疗指南，结合我国国情，经研究讨论达成了我国压力性尿失禁诊断和治疗指南，目的是指导疾病的诊治。该指南将根据实际工作需要和研究进展进行不断修订，加以完善。

一、诊断
    SUI的病理生理机制包括：1. 膀胱颈及近端尿道下移 2. 尿道黏膜的封闭功能减退  3.尿道固有括约肌功能下降  4. 支配控尿组织结构的神经系统功能障碍
    SUI诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其它类型的尿失禁及膀胱疾病。
（一）SUI疾病诊断
1. 基本病史和检查：
（1）病史：包括全身情况，压力性尿失禁症状，漏尿次数及严重程度。泌尿系其他症状及其他病史（既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物、盆腔手术史和放射治疗史等），患者预期的治疗效果。
（2）体格检查：包括一般状态，全身体检、专科检查和对神经系统进行评价。
专科检查应了解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出。神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。
1. 初步评估：压力试验及指压试验、尿常规检查，尿常规检查阳性或存在下尿路症状者行中段尿培养检查；尿培养阳性者针对药物敏感试验进抗生素治疗。包括工作和休息状态的3天排尿日记，可准确记录患者的排尿情况及尿失禁状况和次数，并可作为评价治疗效果的手段。排尿日记的内容应包括每次排尿的时间、排尿量，漏尿时间和类型。有条件可进行棉签试验和尿垫试验。
2. 如出现以下情况及施行抗尿失禁手术前建议进行下尿道功能的特殊检查：尿动力学检查、膀胱镜、造影等检查。手术治疗前进行以上检查可避免误诊，除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁，检测出Ⅲ型压力性尿失禁，提高手术的成功率^【1，2】
1) 根据症状以及初步评估无法确定诊断；
2) 伴随尿频、尿急、夜尿等膀胱过度活动症状；
3) 下尿道手术史，包括抗尿失禁手术失败史；
4) 已知的或怀疑神经性膀胱功能障碍；
5) 压力试验阴性；
6) 尿常规异常，如无法解释的血尿或脓尿；
7) 大量残余尿及排尿障碍；
8) POP-Q分期Ⅲ期或以上的盆腔器官脱垂；
9) 高龄（≥65岁）；
10) 存在糖尿病等引起慢性外周神经血管病变者。

（二）SUI严重程度的评价
1. 临床症状主观分度（Ingelman-Sundberg分度法）
    轻度：尿失禁发生在咳嗽、打喷嚏时，不需使用尿垫
    中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫；
    重度：轻微活动、平卧时体位改变时等发生尿失禁。
2. 客观的检查—尿垫试验：推荐1小时尿垫试验。
    轻度：1小时漏尿≤2g；
    中度：2g<1小时漏尿≤10g；
    重度：10g<1小时漏尿<50g；
    极重度：1小时漏尿≥50g。
3.尿失禁对生活质量影响的问卷调查
    国际上建议使用以患者为主导的调查问卷客观评价尿失禁对生活质量的影响。尿失禁对生活质量的影响建议使用经中文验证的尿失禁对患者生活质量影响问卷调查表简版（Incontinence Impact Questionnaire-7，ⅡQ-7）此表为国际尿失禁专家委员会（The International Consultation on Incontinence ，ICI）2005年提出的，属A级证据。
    尿失禁对患者性生活的影响建议使用盆腔器官脱垂及尿失禁对性生活质量影响问卷调查表简版（Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire   PISQ-12）。此表为ICI 2005年提出的，属B级证据。

（三）SUI分型诊断
    分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗效果不佳患者，建议进行尿失禁分型诊断。主要分为尿道高活动性SUI和尿道固有括约肌缺陷型（intrinsic sphincter deficiency, ISD）SUI。
    也可以通过尿动力学检查结果进行分型。
    腹压漏尿点压(abdominal leakage point pressure, ALPP)结合影像尿动力学进行分型：
    Ⅰ型压力性尿失禁:ALPP≥90cmH2O；
    Ⅱ型压力性尿失禁:ALPP 60～90cmH2O；
    Ⅲ型压力性尿失禁:ALPP≤60cmH2O。
   Ⅰ型和Ⅱ为尿道高活动度性SUI，Ⅲ型为尿道固有括约肌缺陷型SUI。
    以最大尿道闭合压（maximum urethral closure pressure, MUCP）进行分型：
    MUCP>20cmH2O或30cmH2O提示尿道高活动性SUI。
    MUCP≤20cmH2O或30cmH2O提示尿道固有括约肌缺陷型SUI。

二、 非手术治疗
    ICI和国际保健与治疗促进会（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）建议对尿失禁患者的首先进行非手术治疗^【3，4】，尤其是轻、中度压力性尿失禁患者。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。非手术治疗具有并发症少、风险性小的优点，尤其适合老年患者，可减轻患者尿失禁症状^【5】。
    1. 生活方式干预：又称行为治疗，包括体重指数大于30者减轻体重、戒烟、减少饮用含咖啡因的饮料。避免和减少增加腹压的活动。
    2.治疗便秘等慢性腹压增高疾病。
    3. 盆底肌训练（pelvic floor muscle training, PFMT）：国际保健与治疗促进会（NICE）将建议将PFMT作为对SUI患者的一线治疗，最短为期3个月（A级证据）。PFMT又称为Kegel运动，盆底肌训练应达到相当的训练量，才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（缩肛运动）不少于3秒，松弛休息2～6秒，连续做15～30分钟，每日3次；或每天做150～200次。持续3个月或更长。应在训练12周后返门诊进行主客观治疗效果的评价。盆底肌训练可采用生物反馈方法，疗效优于单纯医生口头指导患者的盆底肌训。文献报道PFMT短期有效率可达50–75%^【6,7】。但PFMT存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。
    NICE建议孕期妇女进行PFMT预防产后尿失禁（A级证据）。
4. 盆底电刺激治疗：盆底电刺激通过增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来改善控尿能力。但不作为治疗SUI的常规方法。对于对不能主动收缩盆底肌肉的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法。治疗效果与PFMT相当，也可联合PFMT应用，效果更好。
5. 药物治疗^【8】：药物治疗可减少患者漏尿次数、提高生活质量评分。
    1）选择性α1-肾上腺受体激动剂  常用药物有盐酸米多君等。通过激活尿道平滑肌α1-肾上腺受体以及躯体运动神经元，增加尿道阻力，有效率约30%。用法：2.5-5mg/次，每日2-3次。禁忌证：急迫性尿失禁、夜尿次数过多、高血压、青光眼。副作用：头皮麻木、头痛、立毛、肢端发冷，高血压、心悸较少见，严重者可发生脑中风。因副作用较大不建议长期使用。
    2）丙咪嗪通过抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收缩力，并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩能力；抑制膀胱平滑肌收缩，缓解急迫性尿失禁。用法：50～150mg／天。禁忌证：心衰患者，老年人慎用。副作用：口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状；组胺H1受体阻断引起的镇静、嗜睡和定向力减退等；对心衰病人可引起心律失常。对于以上4种治疗方法失败或不能进行手术的患者可以使用丙咪嗪。
    3）阴道局部雌激素补充治疗
    对绝经后妇女，阴道局部雌激素治疗可以缓解部分绝经后压力性尿失禁症状及下尿路症状。

三、手术治疗^【9,10】
    美国泌尿学会(American Urological Association, AUA)经全面的文献检索及严格的分析认为手术对大多数SUI患者具有长期（大于48个月）、确定的疗效。但手术对患者有一定创伤，并且存在术后排尿困难、尿急、脏器损伤等危险，因此在制订手术方案时应告知患者可选择的手术方式以及每种方式利弊和风险、手术所需时间、住院时间以及可能发生的并发症，以及并发症的处理，同时要考虑到患者的生育计划，由医生和患者共同决定手术方式。手术治疗的主要适应证包括：
    1. 非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受的患者；
    2. 中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者；
    3. 盆腔脏器脱垂伴有压力性尿失禁需行盆底手术者，可同时行抗压力性尿失禁手术。

存在以下情况时应慎重选择手术及手术方式：
    1. 如患者存在以急迫性尿失禁症状为主的混合性尿失禁，应先采用药物治疗，如症状明显改善，患者满意，则可不手术治疗；抗急迫药物治疗效果不佳，提示患者为以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁，可进行手术治疗。
    2. 对于合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和/或尿道憩室的压力性尿失禁患者，均不能使用合成吊带。建议这类患者可使用自体筋膜或生物吊带。
    3. 压力性尿失禁合并逼尿肌功能减退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重选择抗尿失禁手术。
NICE不推荐阴道前壁修补、阴道旁修补及针刺悬吊术作为SUI的术式（ A级证据）。

（一）阴道无张力尿道中段悬吊带术
   阴道无张力尿道中段悬吊带术主要分为耻骨后路径和闭孔路径两种方式完成。耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊带术有自下而上、自上而下路径完成吊带放置。该手术方法已成为一线的治疗SUI术式。抗SUI和治疗脱垂的手术可同时进行，但在吊带拉紧前应完成脱垂修补。但对于合并重度脱垂的患者，未提示存在隐匿性尿失禁的患者，目前不建议进行预防性抗尿失禁手术^【9,10】。
1. 耻骨后路径（NICE建议将其作为SUI的首选治疗术式，A级证据）
    穿刺方向多为 “下→上”，也可以“上→下”两种方式。
适应证：①尿道高活动性SUI；
        ②尿道固有括约肌缺陷型SUI；
        ③以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁。
    7年至11年随诊治愈率为80%～90%，对以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁的治愈率约80%。如同时进行盆腔器官脱垂的修复，尿失禁手术具有相似的效果。手术主要并发症为膀胱损伤，需注意在吊带手术结束之前，必须进行膀胱镜检查。此外，手术并发症还有出血、排尿障碍、尿潴留、泌尿系感染、吊带暴露和侵蚀等问题。
2.经闭孔路径
    穿刺方向分为 “外-里”和“里-外”两种。经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊术治疗效果与耻骨后路径相似。
适应证：①尿道高活动性SUI；
        ②以SUI为主的混合性尿失禁。
   由于手术路径的改变，降低了膀胱和髂血管损伤风险，术中酌情考虑施行膀胱镜检查。并发症与耻骨后路径相似，但与耻骨后路径相比，术后可发生腿疼等并发症。
3.微小吊带手术
    近年来在耻骨后路径及经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术的基础上，发展了一种更微创、体内放置吊带更少、无身体皮肤切口的治疗方法。短期随访治愈率50%～90%左右。远期结果尚待验证其疗效。

（二）耻骨后膀胱颈悬吊术
    进行cooper's韧带悬吊的Burch手术为耻骨后膀胱颈悬吊术的代表，曾为治疗SUI的金标准。Burch手术经耻骨后将膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合悬吊于Cooper's韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度。术后治愈率约为80%左右，仍被认为是有效的方法之一。有开腹及腹腔镜两种途径完成，腹腔镜进耻骨后间隙的路径有腹膜内和腹膜外路径两种，腹腔镜与开腹治愈率基本相似。NICE建议开腹耻骨后膀胱颈悬吊可作为治疗SUI的方法之一，而腹腔镜下耻骨后膀胱颈悬吊治疗SUI应由有经验的内镜医生在综合医院施行。（A级证据）
    适应证：尿道高活动性SUI
    常见并发症有发热、泌尿系感染、膀胱损伤、术后排尿障碍，输尿管损伤，逼尿肌不稳定。

（三）经阴道膀胱颈悬吊术
    自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用，吊带材料主要为自身筋膜、也可为同种移植物、异体或异种移植物、合成材料以及不可吸收悬吊线。初次手术平均治愈率约为82%～85%；用于复发后再次手术的患者时治愈率约为64%。
    并发症包括尿潴留，高于其他术式，急迫性尿失禁。合成吊带膀胱颈悬吊术尿道侵蚀的发生率很高，尸体吊带由于长期耐受性受到质疑，并未广泛使用。

（四）膀胱颈旁填充剂注射
    膀胱颈旁注射明胶醛交叉连接牛胶原蛋白及碳珠（Durasphere）等填充剂。填充剂注射应注意过敏反应。填充剂膀胱颈旁注射治疗有效率随时间延长而下降，远期疗效较低，患者通常每1-2年需要再次进行治疗。
    适应证：①尿道固有括约肌缺陷型SUI；
           ②不能耐受其它抗尿失禁手术的患者；

四．治疗后随访
1．随访时间
    推荐术后6周内至少进行1次随访，主要了解近期并发症。6周以后主要了解远期并发症及手术疗效。
2．手术疗效评价内容和指标
    治愈：咳嗽等腹压增加下无溢尿；
    改善：咳嗽等腹压增加下有溢尿，1小时尿垫试验溢尿量较治疗前减少＞50%；
    无效：咳嗽等腹压增加下有溢尿，1小时尿垫试验溢尿量较治疗前减少＜50%。
（1）主观指标：即患者使用问卷进行的自我评价，中文验证的尿失禁对患者生活质量影响问卷调查表简版（ⅡQ-7）和盆腔器官脱垂及尿失禁对性生活质量影响问卷调查表简版（PISQ-12）。
（2）客观指标：当患者为改善和无效时建议行排尿日记及1小时尿垫试验及尿动力学检查。
3. 并发症随访：对压力性尿失禁的术后随访中必须观察和记录近期和远期并发症。近期并发症包括：排尿困难、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁（术前存在亦或新发）感染、发热、脏器损伤，死亡等。远期并发症包括网带侵蚀、尿瘘、疼痛、性功能障碍等。

妇科盆底组成员：

    郎景和 朱兰 宋岩峰 王建六 鲁永鲜 罗新 杨欣 张晓薇 马庆良 童晓文 华克勤 罗来敏 韩劲松

    马乐 胡丽娜 刘培淑 文建国 许学先 金杭美 谢静燕 黄欧平 李际春 夏志军

【参考文献】
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