内分泌原因

　　女性从青春期月经初潮起至绝经期绝经，期间经历近40余年时间， 正常月经周期为21~35天，平均出血3~7天，每次月经失血量平均为20~60 ml。通常月经过多指月经周期规则，但经量过多（以碱性正铁血红素法客观地测定为每周期失血量超过80 ml）或经期过长（持续时间大于7天），不及时诊治很容易导致女性贫血，影响正常生活。

　　月经过多的原因

　　功能失调性子宫出血（功血） 功血被定义为神经内分泌系统失调引起的子宫出血，可引起月经周期和持续时间发生改变，其主要分为两大类，即无排卵性和有排卵性子宫出血。

　　无排卵性功血最为多见，占功血的80%～90%，常见于青春期和围绝经期女性。青春期功血是由于青春期卵巢刚开始发育，成批卵泡发育至一定阶段即退变为闭锁卵泡，引起雌激素撤退或突破性出血。围绝经期女性由于卵巢功能不断衰退，剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应低下，孕激素分泌极少，终至发生无排卵性功血。

　　排卵性功血发生于有排卵的女性，以生育年龄及围绝经期女性较为多见，出血特点是月经周期规律，出血可在经前、经后或围排卵期。排卵期出血指经期不长于7天，但血停数日又有出血者，出血量少，持续1～3天，可时有时无。

　　1%~2%的功血可发展成为子宫内膜癌。诊断功血应排除各种器质性病变。

　　甲状腺和肾上腺功能低下 甲状腺功能减低（甲减）、甲状腺功能亢进（甲亢）均可导致月经过多，约有20%的亚临床甲减患者可出现严重的月经过多，出血量可以与甲状腺病变的程度不符。

　　促性腺激素释放激素（GnRH）分泌紊乱 垂体泌乳素肿瘤可造成垂体功能低下，由此引起暂时的月经过多。

　　器质性原因

　　子宫肌瘤 子宫肌瘤引起子宫出血可有以下几个原因： ① 子宫肌瘤占位使宫腔变形，子宫内膜面积相应增加； ② 子宫肌瘤妨碍了经期正常的子宫收缩；③ 子宫肌瘤生长和压迫造成子宫血管的改变和盆腔慢性充血；④ 并发子宫内膜增生及内膜息肉形成； ⑤ 子宫黏膜下肌瘤。

　　子宫内膜息肉 单发的较小息肉常无临床症状；多发弥漫性者息肉常可致月经过多及经期延长；大型息肉或突入颈管的息肉易继发感染、坏死，而引起不规则出血及恶臭的血性分泌物。

　　肿瘤 通常宫颈癌及子宫内膜癌会引起异常子宫出血。患者早期表现为少量血性白带及接触性阴道流血。晚期癌肿侵蚀大血管，可引起大量阴道流血。

　　盆腔炎症 阴道炎、淋病和衣原体感染可引起阴道出血，临床表现为患者自阴道排出大量的分泌物伴有血性混合物。

　　凝血功能紊乱性疾病

　　肾病 部分肾功能衰竭患者可表现为闭经，但有的表现为月经过多。尿毒症期患者可出现血小板功能缺陷或纤维蛋白原Ⅷ因子异常，导致月经明显过多。

　　肝脏疾病 肝脏是凝血因子合成的场所，大量肝细胞受到破坏可造成凝血因子合成减少、激素的代谢降低，导致出血倾向。

　　血液系统疾病 血友病、血小板减少性紫癜、特发性血小板减少症、再生障碍性贫血等疾病可因凝血因子或血小板减少、凝血功能障碍导致月经过多。

　　医源性因素

　　宫内避孕器（IUD） IUD置入子宫后造成的局部刺激作用可导致子宫痉挛，压迫内膜引起局部内膜坏死、非细菌性子宫内膜炎，这些刺激作用均能够增加月经量。

　　类固醇类避孕药 类固醇类激素可以打乱正常的月经周期，造成子宫出血。

　　抗凝药物 抗凝药物能够减少凝血因子，造成出血时间延长，从而导致月经过多。

　　月经过多的相关检查

　　了解月经情况 首先应了解出血量及时间，是否伴有贫血症状。例如患者有过多的外伤性出血或不明原因的皮肤紫斑时，医生需考虑血液系统疾病。

　　评估出血量 应该询问患者使用哪种卫生巾，观察卫生垫浸透的情况。有下述情况考虑月经过多：连续几小时内每小时都需要更换卫生巾，或夜间需要更换卫生巾；经血中有大血块；月经量多影响日常生活；伴发疲劳、气短、头晕等症状。

　　化验及辅助检查 主要内容如下。

　　?常规化验：包括血、尿常规，凝血功能以及肝肾功能检查。

　　?妇科检查：包括生殖系统检查，宫颈触痛、子宫形状、是否合并子宫肌瘤、附件触痛等。

　　?超声影像学检查：盆腔超声检查可评价子宫的形状、大小、内膜厚度、附件形态等情况。

　　?宫腔镜检查：已成为鉴别子宫出血原因不可缺少的手段。宫腔镜检查用于诊断子宫内膜癌、内膜增生、内膜息肉高危患者，可观察宫腔形态、内膜情况、有无占位病变、内膜息肉、黏膜下肌瘤，并在直视下选点进行组织活检，其敏感性高达98%。

　　?全身检查：须进行肝肾触诊，注意患者是否肥胖、是否存在皮下瘀瘢、紫癜等。

　　?内分泌检查：主要为女性激素的测定。必要时医生应对患者做甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能检查。

　　月经过多的治疗

　　药物治疗

　　口服避孕药 使用该药可减少月经量的60%。

　　孕激素治疗 孕激素是在治疗月经过多过程中使用频率最高的药物。

　　雌激素 其可有效控制急性大量失血，可诱导孕激素受体形成，使孕激素后续治疗更为有效。

　　非类固醇类抗炎药 其为一线治疗药物，能够减少25%~35%月经血流。此药还具有减轻痛经的作用，并可抑制炎性反应。

　　抗纤溶药物 该药为一线治疗药物，可有效治疗月经过多。

　　垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 该药可延长低雌激素状态，因此能够有效减少月经血量。但由于价格昂贵以及副作用较严重，因此其使用受限。

　　达那唑 该药通过雄激素与孕激素竞争受体，在使用4~6周后引起闭经。

　　保守性手术治疗

　　对于月经过多、有器质性病变、服用药物效果不佳者，手术是标准的适应证。治疗方式包括：

　　诊刮术；

　　经宫颈子宫内膜电切术；

　　子宫内膜滚球消融术；

　　子宫内膜激光消融术；

　　子宫热球治疗；

　　子宫内膜微波消融术。

　　手术治疗

　　月经过多的根治性手术为子宫全切术，包括经腹子宫全切术、经阴道子宫全切术和腹腔镜下子宫全切术。就疗效而言，该术最为有效。但是如果患者住院时间较长，手术后可出现严重并发症（如术后出血、尿潴留、感染、血栓等），引发危险。

　　综上所述，医生对月经过多的患者进行治疗时应施行个体化的方案。治疗过程中应加强对患者的健康教育，增强患者的依从性。假如出血没有按计划停止，应该对治疗方案进行评估，包括患者是否按时服药、药物的剂量、患者的依从性、诊断的正确性、患者的年龄等。