自 1976 年 Neuwirth 和 Amin 首次报道宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤以来， 1979 年 DeCherney 等及1981 年 Goldrath 各自应用电灼和激光汽化破坏子宫内膜， 使之达到了足以防止再生的深度。这两种方法标志着一种新的妇科内镜手术新纪元的启始，经过近 30 余 年的探索， 现在已进入临床应用成熟阶段。在我国上世纪 80 年代， 宫腔镜技术主要用于诊断和简单的治疗， 至 90 年代开展了宫腔镜电切手术， 其安全性和有效性改变了过去妇科医生认为“宫腔镜只能诊断不能治病， 看不看都一样” 的想法，越来越多的妇科医生应用了这一高新技术。本世纪的 11 a 是宫腔镜技术在妇科得到广泛应用的微创治疗时代。在视频监控下进行的宫腔镜技术深受患者和妇科医生欢迎， 对多数子宫腔和宫颈管疾病， 宫腔镜治疗已成为常规方法。由于实践经验的积累、 预防并发症的深入研究和厂家对宫腔镜器械的不断研发和精化， 宫腔镜技术的进展令人瞩目。


1  阴道内镜的应用

    

    为减少宫腔镜检查的不适和失败率， 可用“无创技术”，即检查时不放窥器、不夹持宫颈、不扩张宫颈管、 使用细径的纤维或硬质宫腔镜、不探宫腔、低压膨宫，可以在患者清醒、 镇静状态下进行。应用无创技术操作，外阴覆盖浸有灭菌生理盐水的消毒纱布垫， 以防膨宫介质自外阴漏出， 待膨宫介质膨胀阴道后，先检查阴道、宫颈阴道段，然后进入宫颈管，通过宫颈内口进入宫腔。此法被命名为阴道内镜检查，又称非接触性宫腔镜检查。其适应证为幼女、未婚、 未育、 绝经妇女或阴道宫颈狭窄患者。Bettocchi报道其10 a 来9093 例的经验， 全部检查成功，满意率几乎100%。此法尤其适用于女性婴幼儿，幼女的阴道出血或异常排液的鉴别诊断，包括异物、 创伤、 肿瘤或感染等。Micgael 等报道 6 mm 直径宫腔镜能够插入新生儿的阴道而不引起损伤。我院近年来积累了 40 余例阴道内镜诊治幼女阴道出血和异常分泌物的病例，年龄7个月～12岁，多为阴道异物取出， 其次为阴道炎症， 偶见子宫颈和子宫内膜息肉， 发现罕见的子宫葡萄状肉瘤1例、阴道苗勒管乳头状瘤和内胚窦瘤各1例。如医生有丰富的镜下识别病变的经验， 还可以继续进行治疗和手术。


2  子宫内膜窄带成像的临床应用

    

    宫腔镜检查和定位活检在诊断宫腔内病变中起着重要作用， 但诊断子宫内膜癌的敏感度仅 80%，说明仅凭观察子宫黏膜的形态学变化不足以做出诊断。许多研究指出血管生成的强度可视为恶性病的预后因素， 子宫内膜癌的肿瘤血管结构和功能异常以及结构上的变化均与血管浸润频率增加和生存率下降有关，因此，了解子宫内膜的血管结构十分重要。窄带成像(NBI)是一种新的成像方式，即在可见光谱中选择一个窄范围的波长来成像， 利用氙气光源产生波长在可见光谱［ (415 ± 30)nm］中的蓝光来成像， 可以很好的显示人舌下黏膜毛细血管类型。由于穿透深度局限于 0.15 ～0.30 nm，使用 415nm波长的光成像可以很清楚的显示黏膜的浅层结构。Faruggia 等报道用NBI容易看到子宫内膜的病变，并易于评估其真正的扩展范围。Surico等在做宫腔镜时用NBI和放大的内镜评定绝经后异常子宫出血(AUB)患者，初步经验显示NBI可以清楚的看到微血管的结构， 帮助医生识别伴有密集的和不规则的微血管的可疑部位， 以早期探测子宫内膜病变， 增加镜下识别子宫内膜癌和子宫内膜增生的准确性。子宫内膜异位症是血管源性病变并且在腹膜层产生多种微血管类型。腹腔镜用 NBI 很容易识别表浅子宫内膜异位症，能很好的判断病变范围。由于微血管的改变和炎症反应增加了与正常腹膜的对比度， 所以即使很小的病变应用NBI也能很清楚的发现。


3  宫腔镜技术的应用明显改善不孕症的生殖预后

    

    宫腔镜检查是现代诊断宫腔内病变的金标准。国外早在2003年既已提出:宫腔镜是不孕症的首选和常规检查方法。我院报道259例除外男性、输卵管和卵巢等不孕因素的不孕症患者的宫腔镜检查结果，宫腔形态正常139例(53．67%)、宫内病变120例(46.33%)， 包括子宫内膜息肉43例(35.83%)、子 宫 畸 形 37 例( 30.83%)、宫腔粘连23例(19.17%)、子宫内膜病变 10 例(8.33%)、宫内异物1 例(0.83%)及黏膜下肌瘤6例(5.00%)。认为宫腔镜检查可作为不孕症患者的一线筛查手段。宫腔镜检查对辅助生殖如体外受精(IVF)有重要的应用价值， Herrera 的资料提示IVF失败病例中38%宫腔镜检查有宫腔病变。Feghali 等回顾分析145例 IVF 前宫腔镜检查结果， 发现45%宫腔有异常，认为宫腔镜应作为 IVF 前的常规检查。最近系统复习和荟萃分析发现 IVF 前宫腔镜检查可以改善其生殖预后。Banceanu 等比较宫内病变的宫腔镜手术与传统手术治疗的生殖预后，传统手术组56例，术后妊娠率50%(28/56)， 16 例(28.5%)足月。宫腔镜手术组160例，妊娠率 78.7% (126/160)，95例(59.3%)足月。可见宫腔镜手术治疗宫内异常的生殖预后明显优于传统手术。


4  新设备的问世降低了手术难度


4．1 宫腔内粉碎器(IUM) IUM 旋切器长 35 cm，安放在 9 mm 的双极电切镜操作孔道内， 手术时旋切器将息肉或肌瘤绞碎并吸出。Emanuel 和 Wamsteker 报道应用 IUM 切除 27 例子宫内膜息肉和 28例黏膜下肌瘤。其最大的优点是便于取出组织碎片， 手术时间及学习曲线均较常规电切术短， 手术视野清晰， 避免了为取出肌瘤碎屑而多次进出电切镜导致的空气栓塞， 明显减少了体液超负荷、低钠血症、子宫穿孔等严重并发症。Van Dongen 等比较培训中的住院医师行IUM和常规电切术切除息肉或肌瘤，IUM没有学习曲线，其手术时间较常规电切术明显缩短。


4．2 可吸引的新型电切设备 使用一次性套管在电切或电凝宫腔内病变的同时，通过连续的吸引装置清除切下的组织碎屑，保持宫腔空虚状态，手术视野清晰，且缩短了手术时间。其临床应用价值正在评估中。


4．3 双极等离子汽化电切术 双极等离子汽化电切术是融内窥镜和等离子汽化电切技术于一体的高新技术， 电极呈蘑菇头状(纽扣状)， 是实施双极等离子汽化电切术的全新设备。手术通过具有汽化功能的蘑菇头电极以及等离子电切镜来完成。属外科新型低温电切割医疗科技成果，被誉为“21 世纪外科电切技术发展中的巨大突破与创新”。等离子体是由离子、 电子和不带电的粒子组成的电中性高度离子化的气体。这些高速运动的离子具有足够的能量将靶组织有机分子键打碎， 使大分子物质崩解成小分子物质， 并产生汽化效应。在治疗前列腺增生过程中，等离子使前列腺组织表层及层下2 ～3 mm组织汽化， 并形成均匀凝固层， 也使深层小动脉、小静脉和毛细血管迅速闭合而起到有效的止血作用。同样在治疗宫腔内病变(肌瘤、息肉、去除子宫内膜)过程中， 等离子使组织表层及层下2 ～ 3 mm组织汽化， 并形成均匀凝固层，也使深层小动脉、小静脉和毛细血管迅速闭合而起到有效的止血作用。与单极汽化电极电切术或双极等离子环形单极电切术等传统方法相比， 由于用全新的等离子体气割机制，切割准确且不粘刀，去除组织的速度更快，切割效果更确切，术中出血只有普通电切的1/30，安全性高，并发症少，手术时间明显缩短，更高效。


5  宫腔镜诊治子宫畸形的进展

    

    宫腹腔镜联合完全双角子宫融合术已成为现实， 在宫腔镜下行子宫底横向全层切开， 腹腔镜下纵向缝合，出血少，操作准确，矫形效果明显优于传统的开腹手术。宫腔镜斜隔子宫矫形术更是避免了灾难性的子宫切除。T 型子宫及单角子宫均可在宫腔镜下行子宫壁切开术(TCUI)矫形， 均可成功施术。Giacomucci等报道T型子宫手术后足月分娩率66.7%。宫腔镜子宫矫形术微创，效果肯定，腹腔镜和B超的联合应用有助于明确畸形类别，提高手术的安全性和成功率， 具有良好的发展前景。


6  宫腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的探索

    

    近年来子宫内膜切除术(TCRE)与子宫内膜去除术(EA)已涉足子宫内膜癌前和早期子宫内膜癌的治疗。宫腔镜电切术可以帮助患有早期子宫内膜癌的年轻妇女保留生育功能。Matsumoto 等报告1例早期子宫内膜腺癌患者，宫腔镜电切病变子宫内膜及其下方的肌层组织， 试管婴儿成功妊娠，33周余剖宫产一健康婴儿。Mazzon 等在TCRE术后加用孕激素治疗 1 例早期子宫内膜癌患者，术后13个月妊娠，39周剖宫产一男婴， 体质量3．2 kg， 患者至今情况良好。认为如果能够长期随访， 要保留生育功能的早期子宫内膜癌患者可选择 TCRE。Vilos 等评估因 AUB 行宫腔镜电切术发现子宫内膜腺癌及其他恶性肿瘤的远期疗效， 发现1990年1月1日 ～2008 年12月31日 3892例AUB患者中有7例为恶性疾患， 1 例部分TCRE，6例完全EA或病变切除术，随访2 ～8 a，1 例1 a 后死于意外事故， 1例 1 a后尸体解剖证实死于同时存在的乳癌，5例存活。认为宫腔镜电切术治疗多种子宫恶性病变不影响 5年存活率和长期预后。Laframboise 等报道宫腔镜TCRE 辅以高剂量放疗治疗有手术禁忌证的子宫内膜癌，认为此法对不能手术的子宫内膜癌患者可行。


7  宫腔镜插管疏通治疗输卵管间质部阻塞

    

    子宫输卵管造影(HSG)提示约 10%～20%的不孕症患者存在输卵管近端阻塞，其中 20% ～30%可能是由于生理性痉挛所致， 大多数情况下输卵管腔内造成的阻塞是由于组织碎屑或蛋白质样物质的滞留所致，进行输卵管的插管疏通是首选的治疗方法。Papaoiannou 报道输卵管近端阻塞(PTB)可由单一的解剖学或生理学因素引起，阻塞物为输卵管的分泌物和(或)月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的反流，如此逆转机制有缺陷，可导致输卵管的不全或完全阻塞，而输卵管壁并无损害，冲洗和(或)导丝插入可使输卵管重新通畅并受孕， 经宫颈疏通输卵管的灌注压可作为PTB严重和重通的标志。Jaroudi等指出1/4的HSG示双侧输卵管近端阻塞者并无输卵管阻塞，对真性阻塞的患者行输卵管插管通液，妊娠率为 31．9%。


8  宫腔镜手术在产科的应用


8．1 剖宫产瘢痕妊娠  有两种转归， 其一为胚胎向子宫肌壁内生长，需腹腔镜切除;其二为胚胎向子宫腔内生长。后者可在B超监护下行宫腔镜切除术，为安全起见，可行腹腔镜及 B超交替监护，为有效控制或减少出血， 还可先行可逆或不可逆的腹腔镜子宫动脉阻断术。

8．2 剖宫产瘢痕憩室 剖宫产瘢痕薄弱、内陷，形成憩室，导致经血潴留、经期延长或常年淋漓出血不断。宫腔镜下切除或切开定位准确，如憩室较深，联合腹腔镜修整缝合。发挥了宫腹腔镜手术的微创优势。

8．3 未破裂宫角妊娠 可以在腹腔镜监护下， 用宫腔镜将胚物完整取出， 避免了开腹手术。


9  宫腔镜并发症新解


9．1 宫腔压力过高导致子宫穿孔  以往均认为子宫穿孔是器械穿通子宫肌壁所致。Wortman 报告 1例患者是采用环状电极切除子宫肌层。在短短的几秒之内， 子宫中线基底部穿孔。在重放录像的过程中清楚地显示穿孔事实上是由于肌壁过薄随后发生子宫破裂。录像显示子宫基底部破裂是在作用电极撤向宫颈的过程中， 此时宫腔内的膨宫液体压力增高，子宫基底部肌壁过薄，子宫穿孔是两者共同作用的结果， 而电极并没有穿过宫壁， 值得临床借鉴。

9．2 反向气体栓塞 宫腔镜手术中室内空气可经开放的外阴、阴道、宫颈，通过子宫腔开放的静脉系统进入右心。然而2008年Rademaker等报道 1例宫腔镜手术时经超声心动发现心脏反向气体栓塞。该例在双极宫腔镜子宫内膜电切术进行至 20 min时，呼气末CO2分压下降至2.4 kPa，脉搏血氧饱和度下降至 90%以下，最低 49%，心脏听诊闻及碾磨音，诊断静脉气体栓塞。立即停止手术， 倒转患者为Trendelenburg位，连续纯氧通气，颈内静脉插入中心静脉压导管，未吸出气体。CO 2分压下降15 min时,放入 7.4 MHz经食道超声心动探头， 见右心房和右心室无气体。然而，点状密集回声提示反向栓子存在于左心房和左心室， 而不在右心。此报道描述了反向栓子、栓塞的气体经过房或室间隔缺损、未闭的卵圆孔、肺脏的动静脉畸形或动静脉瘘由右心进入左心，解释了静脉栓塞时会迅速出现心血管和神经系统并发症， 甚至危及生命的原因。因此，在遇到宫腔镜手术猝死病例时，应争取尸体解剖， 以发现其有无导致气体栓塞的解剖学缺陷。


    综上所述， 近年宫腔镜学科已经有着飞速的发展和长足的进步， 有取代一些传统开腹手术的趋势。今后随着科学技术的不断发展、 新医疗器械的不断开发及手术技巧的不断成熟， 宫腔镜技术在妇科临床必将有着更加广泛的应用前景。