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良性疾病与保留生育功能
妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12％－15％，是严重威胁妇女健康和生命安全的疾病，其中21％发生于未孕年轻妇女。传统治疗方法是广泛的切除病变及邻近的脏器，治疗后患者将永远丧失生育能力。随着恶性肿瘤治疗的进展，患者的生存率不断上升，肿瘤治疗的目的不再局限于延长生存期，而逐步转移到提高生存质量。对于年轻妇女如何兼顾恶性肿瘤治疗的疗效又保留患者生育功能的治疗是妇科肿瘤医生面临的挑战。
子宫颈癌
对宫颈癌，尤其是浸润癌保留生育功能的治疗，已有一些手术方式应用于临床。但因尚无标准治疗方案，严格把握手术适应证则成为关键。
子宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，随着普查工作的大力开展及宫颈细胞学检查技术的改进，癌前病变的诊断率明显提高，恶性肿瘤的发病率明显下降。但国内外资料表明，年轻妇女宫颈癌的发病率却呈现上升趋势。对于这些逐渐增多的宫颈癌年轻患者，保留生育功能尤为重要。
一、原位癌
对于鳞癌、腺癌原位癌的患者，在保证切缘干净的情况下可以进行锥切，但是腺癌原位癌患者术后复发率为6％，术后要密切随诊宫颈管情况。
宫颈锥切要点：①在碘染或阴道镜下手术；
②冷刀，不用电刀；
③切缘应在病灶外0.5cm以上；
④锥高2.0－3.0cm。
术后病理提示切缘无肿瘤则定期随诊。最初3个月随诊；两次后改为半年随诊一次，两次正常可常规一年随诊一次。对于切缘未净患者应补切或行子宫切除。
二、浸润癌
传统的浸润癌患者应行根治性子宫切除或放疗，从而失去了生育功能。然而对于Ib1期以前的要求生育的患者目前可以进行保留生育功能的治疗。
Ia1期〔浸润深度1－3mm〕的患者如果切缘干净且没有血管和淋巴管浸润、颈管内诊刮〔ECC〕阴性，锥切可作为保留生育功能的治疗方法，该期患者淋巴转移率小于1％，复发率也极低。
有报道Ia2期〔浸润深度3－5mm〕患者的淋巴结转移率为5％，因此应行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。1998年Greasman等报道美国妇科肿瘤学组（GOG）的研究资料通过锥切证实为鳞癌Ia2期的患者随后行广泛子宫切除术中显示淋巴结转移率为0，术后复发和死亡率也很低，提出有生育要求的患者可以进行锥切术。北京协和医院采用保留生育功能治疗的2例患者随诊2年以上都无复发。
为了保留Ia2期及Ia2期以上患者的生育功能，1994年Dargent首先提出根治性宫颈切除术，该手术包括宫颈切除术+腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，保留了子宫体。其适应证为：①要求保留生育功能；②没有生育功能破坏的临床证据；③Ia2期或Ib1期的患者；④病变小于2cm；⑤阴道镜检查提示病变侵润局限于宫颈；⑥腹腔镜下淋巴结清扫术后证实没有淋巴结转移；⑦没有血管及淋巴管浸润。复发的高危因素：肿瘤>2cm；切缘距肿瘤<5mm；淋巴血管间隙侵润；宫颈腺癌。
根治性宫颈切除术后妊娠的早产及流产发生率较高，估计与宫颈缝合环扎失败有关。2003年Schlaerth JB报道了根治性宫颈切除术后妊娠的中晚期流产率为50％。因此，建议孕18-28周时每2周检查一次，决定是否再次环扎。分娩方式也多选择剖宫产。
以根治性宫颈切除手术治疗早期宫颈浸润癌可以保留患者的生育机能是安全有效的。但该术式观察时间尚短，适应证与疗效有待更多病例的验证，暂时还不是一个标准治疗方案，必须严格掌握适应证，强调肿瘤应为Ia和Ib1期的早期病人。
子宫内膜不典型增生
子宫内膜不典型增生被公认为子宫内膜的癌前病变，分轻、中、重度不典型增生，重度不典型增生有时很难与分化良好的内膜腺癌相区别。
对子宫内膜癌前病变的治疗，临床上一般根据患者的年龄及病变程度来选择。对年龄>40岁，特别是重度不典型增生者均选择手术治疗，即全子宫切除术，年龄偏高则一并切除双侧附件。年龄在≤40岁的年轻患者，特别是尚有生育要求者，可考虑药物治疗，药物大多采用孕激素类药物。轻度不典型增生一般对药物反应好而快，如周期性给以高效孕激素(例如甲孕酮10mg－30mg/d)或促排卵药物即可收到较好效果，3－6个月病变消退，妊娠率亦较高。而中或重度，特别是重度不典型增生，对药物反应较差、较慢，常需较大剂量的高效孕激素持续应用9－12个月，停药后还有可能复发而需再治疗，妊娠率亦较低。治疗期间应定期作内膜活检，以检测治疗效果及可能的癌变。治疗反应的差异与内膜孕酮(PR)受体含量有关，因此内膜活检的同时最好检测PR的含量。PR阴性者最好加用药物提高PR含量以提高效果，如加用三苯氧胺(TAM)。
子宫内膜癌
对年轻子宫内膜癌患者可予以大剂量孕激素治疗。您是否掌握用药原则、要点？如何规范用药？
目前治疗子宫内膜癌采取全子宫双附件切除及盆腹腔淋巴结清扫术，术后根据情况予以放疗，结果导致患者生育功能的丧失。随着人们对生活质量的要求逐渐提高，保留生育功能的治疗日益受到重视，而且子宫内膜癌的预后较好，以手术治疗为主，五年生存率早期达90％，晚期50％。因此对于迫切要求生育的早期、分化好的年轻子宫内膜癌患者可予以大剂量孕激素治疗，病情缓解后尽快实行助孕治疗，已有一些成功的报道（表1）。
表1：子宫内膜癌保守治疗的结果
作者
例数
药物与剂量
缓解
复发
随诊年限
加州大学1985－1995
7
甲地孕酮160mg/d
4
3
7－6月
Medline 1966－1995
14
不同剂量黄体酮
9
1
7－108月
Wang CB2002
9
甲地孕酮、三苯氧胺、GnRHa
8
4
25-113月(平均69月)
Imai M2001
15
安宫黄体酮
8
3
10-146月(平均59月)
子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，采用孕激素治疗可使子宫内膜向正常细胞方向转化，经治疗后的内膜癌组织逐渐萎缩、消失而被增生或萎缩的内膜所代替，从而保留了生育机能。分化好的子宫内膜癌及雌孕激素受体阳性者治疗效果好。
子宫内膜癌在采取保守治疗前首先应进一步了解有无肌层浸润，尤其是有无深肌层的浸润，最好请有经验的超声大夫经阴道彩超或MRI检查，必要时在超声检测下诊刮。一般连续药物治疗9－12个月，治疗后2－3个月诊刮一次，了解内膜的逆转情况。诊刮前常规行子宫彩超了解内膜厚度和肌层情况。如果内膜仍厚，诊刮病理内膜未逆转则应重新考虑是否继续保留子宫。文献报道经治疗后病变消失率62％－100％，病变消失后促排卵及医疗辅助妊娠率为50％。
常用孕激素治疗及剂量：甲孕酮〔安宫黄体酮〕300mg-1000mg/日，分2－3次口服，9－12月；醋酸甲地孕酮〔美可治〕160mg-320mg/日，分1－2次口服；己酸孕酮250mg-500mg/日，肌注；18甲基炔诺酮3-4mg/日，口服。三苯氧胺〔TAM〕是一种非甾体类的抗雌激素药物，具有微弱的雌激素作用，能与雌二醇竞争性结合雌激素受体，从而起到抗雌激素作用。一般主张TAM与孕激素合用，10mg，2次/日。
子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，对于早期病人抗雌激素药物治疗可保留生育功能并有望受孕，但必须强调大剂量规范用药且严密随诊。特殊类型的子宫内膜癌如透明细胞癌、浆乳癌、腺鳞癌等不适合采用保留生育功能的治疗。
卵巢癌
卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类肿瘤，其预后与肿瘤诊断时的期别相关。对于部分I期上皮性癌、大多数交界性肿瘤及恶性生殖细胞肿瘤都可采用保留生育功能的治疗。随腹腔镜技术的成熟，腹腔镜手术由于术后粘连轻，在保留生育功能的治疗方面可能更具优势，有待研究证实。
一、上皮性卵巢癌
虽然上皮性卵巢癌的标准术式包括子宫与双侧附件的切除，但对手术分期确为Ia、Ib期，肿瘤分化G1或G2级且有生育要求的患者可考虑保留生育功能的治疗。
Di Saia提出符合下述条件的上皮性卵巢癌患者可行保留生育功能：①要求生育；②能够严密随诊；③Ia期；④肿瘤包膜完整且与周围无粘连；⑤淋巴管、卵巢系膜都无转移；⑥腹腔冲洗液阴性。组织学类型应是属浆液性、粘液性或子宫内膜样，而透明细胞癌及非整倍体核型者由于对侧卵巢复发率高，不适合保留生育功能。
研究证实Ia期G1级上皮性癌行保留生育功能手术后生存率达90％，与根治性手术相仿。而Ia期G2级患者保留生育功能手术后5年生存率为66％，根治性手术则为75％－95％。对于Ia期G3级、Ic期甚至II、III期的患者也有尝试保留生育功能，而复发情况各异，结果不一致，因此需要审慎的酌情处理（表2）。
表2：卵巢上皮性癌保留生育功能治疗后结局
作者
例数
FIGO分期
组织学分级
化疗
妊娠
复发
死亡
Brown 1995
9
Ia=7/Ic=2
G1/G2
--
6/3
2(残留卵巢)
2
Zanetta 1997
56
Ia=32/Ib=2/Ic=22
--
16
27/20
5(2例残留卵巢)
3
Raspagliesi 1997
10
Ia=2/Ic=2/III=6
G3=2
7
3
0
0
Morice 2002
31
Ia=24/Ic=2/II=2
G1=10/G2=12/G3+2
8
5
10(8例残留卵巢)
3
Ib期患者切除双侧卵巢并保留子宫者可借卵妊娠，但目前仍有许多伦理问
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