[摘要] 目的：探讨早期宫颈癌盆腹腔淋巴结转移的相关特征及相关影响因素。方法：回顾性分析172例早期宫颈癌根治术后患者的临床病理资料。结果：172例早期宫颈癌患者中，32例（18.60%）发生盆腹腔淋巴结转移，以闭孔淋巴结转移率最高，达68.8%（22/32例）；其次为髂外淋巴结转移为34.4%（11/32例），髂内淋巴结转移为25.0%（8/32例），宫旁淋巴结转移21.9%（7/32例），髂总淋巴结转移15.6%（5/32例）。宫颈肌层癌浸润深度≥1/2者发生率为87.5%（28/32），<1/2者为12.5%（4/32），两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。与患者年龄、病理分化及组织学类型、宫旁侵犯及淋巴管浸润无关（P>0.05）。接受新辅助化疗者盆腹腔淋巴结转移发生率为40.6%（13/32），未接受新辅助化疗者为59.4%（19/32），两者差异有统计学意义。（P<0.05）。结论：肌层浸润≥1/2是宫颈癌患者盆腔淋巴结转移的危险因素，新辅助化疗可减少盆腹腔淋巴结的转移。

　　[关键词]宫颈癌；淋巴结转移；新辅助化疗

　　[Abstract] Objective: To explore the risk factors and prognosis in early stage cervical cancer cases with pelvic lymphatic metastasis. Methods: The clinical pathological data of 172 cases with early stage cervical cancer undergone extensive hysterectomy and pelvic lymphadenectomy were retrospectively analyzed.Results:Abdominal lymphatic metastasis were found in 32（18.6% ）patients among which the obturator lymph node showed the highest rate of metastasis（68.8% ,22/32）。The metastatic rate of external iliac lymph node was 34.4%（11/32），internal iliac lymph node 25.0%（8/32），parametrial lymph node 21.9% （7/32），common iliae lympha node 15.6%（5/32）.The incidence of pelvic lymphatic metastasis was 87.5%（28/32）when the cancer invaded more than 1/2（inclnding 1/2）of the cervical myometrial,while it was 12.5%（4/32）when the cancer invaded less than 1/2 of the cervical myometrial（P=0.05）。The pelvic lymphatic metastasis was not associated with the age,histological classification,grading,parametrial involvement and lymphoveseular space invasion(P>0．05). The incidence of pelvic lymphatic metastasis Was 40.6%（13/32）in the patients who accepted the neoadjuvant chemotherapy while it Was 59.4%（19/32）in the one who didn't accepted this treatment with significant difference（P<0.05）。 Conclusion: The invasion depth of half or more than half of cervical myometrium is the risk factor of lymphatic metastasis in early stage cervical cancer.Neoadjuvant chemotherapy for cervical cancer may reduce the risk of lymphatic metastasis.

    [Key words] Cervical Cancer；Lymphatic Metastasis；Neoadjuvant Chemotherapy

　　宫颈癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤之一，其发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌，近年来其发病率呈上升趋势。远处转移是恶性肿瘤的重要生物学特征，也是肿瘤易复发的主要因素。宫颈癌淋巴结转移与预后的相关性高于原发灶的直接浸润程度，已成为影响宫颈癌预后的独立预测指标【1】。临床期别与治疗方案制订和预后密切相关，但目前盆腔淋巴结转移并未进入临床分期，关于淋巴结转移是否影响宫颈癌生存率及其相关因素研究报道不一致。本文回顾性分析我院2005年1月~2010年5月间172例早期宫颈癌行手术治疗患者的临床病理资料，以探讨宫颈癌盆腔淋巴转移的特征及其相关因素，为临床预测和指导治疗提供依据。

{NextPage}　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2005年1月~2010年5月间北京大学人民医院妇科收治的宫颈癌患者中，选择手术为主要治疗的患者（按照FIGO 1994年临床分期标准为I期~Ⅱ期，行广泛子宫切除术+盆腹腔淋巴结切除术）172例。年龄3l岁~65岁，中位年龄45.4岁，其中年龄小于45岁者82例，年龄大于45岁者9O例。经病理确诊有盆腹腔淋巴结转移的患者32例（研究组），其余140例Ia~Ⅱb期无盆腹腔淋巴结转移的患者为对照组。

　　1.2 新辅助化疗方法

　　99例患者进行了新辅助化疗，其中Ⅰb期lO例、Ⅱa期23例和Ⅱb期66例先行新辅助化疗，缩小肿瘤体积和范围后实施手术治疗。具体方法为：BIP（BLM+IFO+DDP）方案83例，其中静脉BIP方案化疗的52例，其余31例为子宫动脉DDP介人化疗+静脉BLM+IFO化疗，大剂量DDP单独化疗7例，静脉PF（DDP+5-Fu）方案6例，静脉TP（TAXOL+DDP）方案3例。

　　1.3 统计方法

　　统计分析应用统计学软件包SPSS V17.0进行统计学分析，采χ2 检验，P<0.05认为差异有统计学意义，然后采Logistic回归模型进行多因素分析。

　　2 结 果

　　2.1 淋巴结转移特征

　　172例手术患者中，经病理确诊有盆腔淋巴结转移者32例，占18.6%.其中Ib期l2例，Ⅱa期6例，Ⅱb期l4例。宫旁淋巴结（淋巴管癌栓）单一位置转移3例，盆腔淋巴结单一转移1O例，多处淋巴结转移19例。盆腔转移淋巴结的部位分布：宫旁7例（单一转移3例，多个淋巴结转移4例），闭孔淋巴结转移22例（单一转移4例，多个淋巴结转移18例），髂内淋巴结转移8例（单一转移2例，多个淋巴结转移6例），髂外淋巴结转移11例（单一转移3例，多个淋巴结转移8例），髂总淋巴结转移5例（单一转移1例，多个淋巴结转移4例），其中闭孔淋巴结转移率最高（68.8%）（见表1）。{NextPage}

　　表1 宫颈癌淋巴转移的相关因素

{NextPage}　　2.2 淋巴结转移的相关因素

　　宫颈癌淋巴结转移的单因素分析表明：研究组肌层浸润深度≥1/2者28例（占87.5%），对照组89例（占63.6%），肌层浸润深度≥1/2者盆腔淋巴结转移率高，差异有统计学意义（P<0.05）。而盆腔淋巴结转移与患者年龄、病理分化及组织学类型、宫旁侵犯及淋巴管浸润无关（P>0.05）。

　　采用logstie回归模型，进行多因素分析显示：肌层浸润深度≥1/2,P<0.001,Wald值=23.535,故肌层浸润≥1/2是宫颈癌盆腹腔淋巴结转移的高危因素（见表2）。

　　2.3 新辅助化疗对淋巴结转移的影响

　　研究组32例患者中，行新辅助化疗l3例，占40.6%;对照组140例患者中，行新辅助化疗86例，占61.4% .99例进行新辅助化疗后发现盆腹腔淋巴结转移的患者l3例，占13.1%,而73例未接受新辅助化疗发现盆腹腔转移的患者有l9例，占26.O%,对照组盆腹腔淋巴结转移率明显高于研究组，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析表明新辅助化疗是影响盆腹腔淋巴结转移的另一个因素。新辅助化疗可减少盆腹腔淋巴结转移。

　　表2宫颈癌淋巴转移的Logistic多因素分析

　　3 讨论

　　淋巴结转移是早期宫颈癌主要转移途径，早在1971年，Plend等对宫颈癌的淋巴引流途径进行了详细描述【2】，由宫颈及下方的阴道上段及上方宫体引流，经主韧带转移到闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结，再进一步达主动脉周围淋巴结，甚至再向上达锁骨上淋巴结，或逆行至腹股沟淋巴结。闭孔淋巴结是最常见转移位置【3】。Maruyama等（1992）综合4位作者的资料，Ib~IIa期宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移率达15.5%【4】。文献报道在I期~Ⅱ期宫颈癌中髂总淋巴结转移发生率为2.0~9.1%【5,6】。主动脉旁淋巴结阳性（主动脉、下腔静脉前方两侧中间与后方）者多伴有盆腔淋巴结转移，约13%并有锁骨上淋巴结转移【7】。回顾本组172例早期宫颈癌的患者中，盆腹腔淋巴结转移32例（占18.6%），其中以闭孔淋巴结转移为主，占（22/32）；其次为髂外淋巴结转移占34.4%（11/32）；髂内淋巴结转移占25.O%（8/32），宫旁淋巴结转移占21.9%（7/32），髂总淋巴结转移占15.6%（5/32）。

{NextPage}　　影响宫颈癌淋巴结转移的相关因素，国内外学者观点不一致。国外有学者对I期宫颈癌的研究显示，年龄、临床分期、病理分化、组织学类型、肿瘤体积与淋巴结转移和阴道宫旁转移无关，淋巴管浸润与淋巴结转移有关【8】。Berek等对102例（52例转移）I期及Ⅱ期宫颈癌统计分析发现，宫颈肿瘤>4cm者，82.2%发现淋巴结转移，<2cm者无淋巴结转移。本组资料通过单因素分析发现，宫颈癌淋巴转移与肌层浸润程度有关（P<0.05），而与患者年龄、病理分化、临床分期及组织学类型、宫旁侵犯及淋巴管浸润无关（P>0.05）。应用logistic回归模型多因素分析发现：肌层浸润≥1/2是宫颈癌盆腹腔淋巴结转移的高危因素，同时先行新辅助化疗可以显着地降低盆腹腔淋巴结转移。

　　术前加用放疗或辅助化疗，可缩小肿瘤体积和范围，提高手术完整切除率，减低癌细胞活性，减少术中播散及术后复发和转移，提高术后生存率。Benedetti等（1998）报告对中、晚期宫颈癌化疗后手术，有效率达92% ;术前化疗后淋巴结转移率平均17%,远低于分期相同、肿瘤体积相同的未接受术前化疗者【1,4】。廖秦平等报道55例Ib2~IIb期宫颈癌患者采用子宫动脉介入新辅助化疗，并在给药后进行栓塞，其临床总有效率高达94.6%,有5例患者达到了术后病理的完全缓解，并使91.2%的IIb期患者得到了临床缓解，对II期患者，新辅助化疗可使淋巴结内的微小转移灶消除【9】。本组研究资料中，研究组与对照组接受新辅助化疗的患者有99例，其中研究组13/32例（占40.6%），对照组86/140例（占61.4%）。进行新辅助化疗后发现盆腹腔淋巴结转移的患者l3例（占13.1%），而未接受新辅助化疗发现盆腹腔转移的患者有l9例（占26.O%），差异有统计学意义（P<0.05）。新辅助化疗可减少盆腹腔淋巴结转移。

　　文献报道新辅助化疗前应对盆腹腔淋巴结有无转移和宫颈肿瘤大小进行评估。如果肿瘤的直径大于5cm或进行放射影像学检查（如CT、MRI等）评估盆腹腔淋巴结阳性【10,11】，新辅助化疗后的完全缓解率可能出现显着降低，约40%~50%的患者对新辅助化疗无反应【12】。因此，对于影响新辅助化疗敏感性的因素，需进一步研究。

　　Yeh等【13】报道，在Ib和Ⅱa期子宫颈癌的患者中，无淋巴结转移者5年生存率约为8l%,而有盆腹腔淋巴结转移者5年生存率为53%,其中单个淋巴结转移的患者较多个淋巴结转移的患者生存时间长。Benedetti等发现新辅助化疗后Ib2~IIb期和同期未化疗患者的5年存活率分别为83%和45%,明显高于未化疗者【14】。Creasman【15】荟萃分析显示，25项研究中，22项研究认为淋巴结转移是一个独立影响宫颈癌患者预后的危险因素。关于早期宫颈癌发生淋巴结转移的患者的预后，尚有待大样本、长时间随访证实。

　　综上所述，I期~Ⅱ期宫颈癌发生盆腹腔淋巴转移的相关因素与浸润肌层的程度相关，宫颈癌的新辅助化疗可减少盆腹腔淋巴结的转移。

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