妊娠合并胰腺炎的围生结局

      妊娠合并胰腺疾病很少见，其中较多见的一种是妊娠合并胰腺炎，本文重点叙述妊娠合并胰腺炎的围生期结局。妊娠合并胰腺炎分为急性和慢性两种，无论何种类型的胰腺炎，对围生结局的危害都很大。

      1 妊娠合并急性胰腺炎的围生结局

      一般认为导致妊娠合并急性胰腺炎的首要病因是胆道疾病，其次为高脂血症，Eddy等统计了近lO年15家医院的89例妊娠合并急性胰腺炎患者，66％患者患有胆石症。流行病学调查显示，从本质上而言，是胆石症而非妊娠直接造成了妊娠期胰腺炎。根据病情严重程度，急性胰腺炎又分为轻型胰腺炎(水肿型)和重症胰腺炎(出血坏死型)，对母体造成的影响不同，其对围生结局产生的影响也不同。

      1.1 妊娠与急性胰腺炎的关系

      1.1.1 妊娠使急性胰腺炎病情恶化  与非妊娠期相比，妊娠合并急性胰腺炎发病急、进展快、临床过程凶险、并发症多，重症胰腺炎的发生率高，病死率显著高于非妊娠期。其机制可能是：①营养代谢障碍加重。营养障碍是急性胰腺炎患者常见的并发症，妊娠期孕妇的基础代谢增强，更进一步加重了营养障碍，促进了病理生理过程的进展。②妊娠激素的作用。妊娠期孕激素等水平升高，致使肠道平滑肌处于低动力状态，从而加重了胃肠动力障碍，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收，导致多脏器功能紊乱综合征，病死率增高。③妊娠合并症的影响。妊娠期各脏器的负荷增加，对损伤的耐受能力降低，从而加重了急性胰腺炎患者各脏器的损伤。若同时合并其他疾病如妊娠期高血压疾病，可造成多器官功能障碍，引起胎儿缺血、缺氧甚至死亡。另外终止妊娠时若发生失血性休克，可使胰腺炎病情进一步加重。

      1.1.2 胰腺炎使妊娠结局恶化  妊娠合并急性胰腺炎对母体危害极大，有文献报道，发生重症胰腺炎时孕产妇和围生儿病死率高达20％-50％。但轻型胰腺炎预后较好。

      在上世纪70年代，国外文献记录的急性胰腺炎的病死率高达37％，但近年来随着诊断技术的提高、治疗的及时和监护手段的提高，死亡率明显降低，最近Eddv等进行了为期l0年的研究，显示孕产妇的死亡率为零，较20年前明显降低，但5.6％的患者需入ICU监护及治疗，27.4％的患者接受了全胃肠外营养，这说明随着医学科技的进展，妊娠合并急性胰腺炎的预后有了明显改善。在我国，孕产妇死亡率也显著降低。山东大学齐鲁医院2006年的统计显示，妊娠期重症患者占62.5％，所有患者中无一例发生死亡。妊娠合并急性胰腺炎患者易发生多种并发症，包括多脏器功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、腹腔室隔综合征、产后出血等，痊愈后可并发胰腺假性囊肿，囊肿巨大时可出现严重的消化道症状需行手术治疗。轻型患者多无任何并发症发生，预后也较好。

      发生重症胰腺炎时，围生儿预后也较差。急性胰腺炎的炎性细胞因子的释放和全身炎性介质反应，在妊娠早期时易导致胚胎的死亡，在孕中晚期易诱发子宫收缩，导致流产和早产的发生。同时由于代谢性酸中毒、低氧血症及应激反应导致的腹腔血管收缩，造成胎儿缺氧，导致胎儿窒息、胎儿死亡的发生率均明显升高。急性胰腺炎患者入院时均需保胎治疗，应用硫酸镁等药物抑制子宫收缩，但即使这样采取积极的保胎措施，仍有部分患者在保胎过程中出现胎儿窘迫或孕妇病情恶化，而不得不放弃保胎，使得医源性早产发生率增高。据Eddy等统计的早产率高达30％～40％，并且近40％分娩于35周之前。由于早产和胎儿窘迫，新生儿窒息率升高，随之而来的是新生儿收入NICU几率增加，围生儿死亡率升高。周永红等统计的21例重症胰腺炎患者中，5例胎死宫内，5例妊娠不足34周患者中保守治疗好转后继续妊娠，3例因胎儿窘迫行剖宫产术，均有不同程度的新生儿窒息，围生儿死亡共7例，死亡率为33.3％。分娩的所有活产儿均转入儿科新生儿病房治疗、监护。但轻型胰腺炎患者的新生儿预后均良好。目前尚无资料表明胰腺炎可导致胎儿畸形发生率增加，但治疗胰腺炎药物对胎儿的潜在影响有待于进行远期随访和进一步评价。

      1.2 不同病因对妊娠结局的影响

      1.2.1 胆石症对妊娠结局的影响  很难评价导致急性胰腺炎的不同病因对妊娠预后造成的影响，一般来说，胆石症引起的胰腺炎预后要好于其他原因引起者，后者更倾向于提前终止妊娠，容易发生早产，也更容易形成胰腺假性囊肿。但胆石症引起的胰腺炎在妊娠期容易复发，Swisher等统计复发率高达70％，而其他原因引起者则无一例复发，并且保守治疗失败的所有患者中，均发现或大或小的胆石症存在。也有研究认为酒精引起的胰腺炎更容易在妊娠期复发。

      1.2.2 高脂血症对妊娠结局的影响  普遍认为高脂血症引起的急性胰腺炎预后较差，因其血淀粉酶升高不明显，且往往血甘油三酯显著增高，使血清混浊，影响淀粉酶和其他生化指标的检测，容易造成误诊和漏诊。并且高脂血症引起的急性胰腺炎起病急、全身病理生理反应急剧、对母胎危害大，几乎全部早产，胰腺假性囊肿的发生率高达50％。有时血和尿淀粉酶数值并不是很高，但患者病情危重，很快发展为急性多脏器功能障碍，母儿死亡率均较高。

      1.2.3 糖尿病对妊娠结局的影响  糖尿病也是诱发妊娠合并重症胰腺炎的一个不可忽视的因素。目前关于这方面的文献报道较少，这类患者预后差，母子并发症发生率高。周永红等统计的2例合并糖尿病的重症胰腺炎患者，均出现急性呼吸窘迫综合征而死亡。急性胰腺炎时胰岛细胞的破坏可出现一过性高血糖，因此究竟是胰腺炎导致了糖尿病还是糖尿病导致了胰腺炎，现在并不清楚。霍桂芝等随访了1O年的胰腺炎患者，44例急性胰腺炎患者中仅有1例发展为糖尿病，且为重症胰腺炎患者，其余高血糖均为一过性，胰腺炎症状消失后，高血糖症状随之消失。可见高血糖可能是胰腺炎患者胰岛细胞严重受损的表现，而非胰腺炎的发病因素。

      1.3 诊断时机对妊娠结局的影响  妊娠合并急性胰腺炎的早期诊断，关系到胰腺炎的预后以及母儿结局。多数情况下妊娠合并胰腺炎临床症状并不典型，且临床症状和体征呈现多样化特征；并发高脂血症时，血清淀粉酶、脂肪酶也常常出现假阴性结果，均增加了早期诊断的困难，易出现误诊和漏诊，最常误诊为先兆早产、临产、胎盘早剥、急性胃肠炎等。磁共振成像、胰胆管造影、胆管内窥镜超声逆行胰胆管造影、cT检查等虽对诊断有一定帮助，但妊娠期的应用受到一定的限制。周永红等的统计中孕产妇死亡率较高，其原因即是误诊患者较多，2l例中有6例在院外误诊，误诊患者中3例死亡，占死亡患者的50％，可见提高对急性胰腺炎的识别和诊断意识非常重要。

      1.4 治疗方式对妊娠结局的影响  关于胰腺炎的治疗，主要采取保守治疗和外科手术两大措施。妊娠期的治疗对于胰腺炎预后也有不利影响，尤其是用药种类的限制和药代动力学的改变，均对妊娠期的治疗造成相当大的限制，例如抗生素和生长抑素的应用，关于后者目前尚缺乏对胎儿安全性研究的病例报道。对于轻型胰腺炎，通常倾向于保守治疗，一般的保守治疗即可获得较好临床效果，但高复发率以及外科手术治疗，尤其是腹腔镜和十二指肠镜微创手术的良好效果对保守治疗的价值提出了挑战。对胆石症所致胰腺炎因保守治疗后复发几率高，建议应尽早手术治疗，首选经十二指肠镜下行Oddis括约肌切开取石及胆总管引流，已被证实对母亲和胎儿相对安全。保守治疗过程中除密切观察母体病情变化外，要兼顾胎儿的宫内状况，同时应考虑到药物对胎儿的影响，尽可能确保母儿安全。妊娠合并急性胰腺炎并不是引产、分娩的指征，但如保守治疗未见好转，应考虑终止妊娠，并以保全孕妇的生命为首要目标，终止妊娠的方法应选择对母体影响最小者。早中期妊娠合并轻型者经适当保胎治疗常能顺利维持妊娠妊娠晚期轻型胰腺炎可在保守治疗下自然分娩，但应加强胎儿监护，出现胎儿窘迫现象时应尽早行剖宫产术术中可仅放置腹腔引流，而不扰动胰腺。

      对于重症胰腺炎患者，应把孕妇的生命安全作为选择治疗方式的依据。如保守治疗有效可维持妊娠，否则在外科治疗的同时终止妊娠。如估计胎儿不能存活或已胎死宫内，病情允许可予引产，对病情较重或估计胎儿有存活希望的，应尽早剖宫产，同时探查胰腺病灶并处理。下列情况应早期手术：术前难以排除其他原因所致急腹症；合并胆道梗阻者；急性反应期腹腔内大量渗出，腹内压增高，迅速出现多脏器功能受损者。有学者认为，手术干预应仅限于病情恶化患者，对于早中孕期发病者可在孕中期手术，孕晚期发病者可在产后手术。也有些学者认为整个孕期均可进行手术。

      近年，全胃肠外营养用于急性胰腺炎的治疗达到了良好效果，研究证明全胃肠外营养不增加胰腺的分泌，使病情得到明显改善，认为值得推广。

      2 妊娠合并慢性胰腺炎的围生结局

      慢性胰腺炎合并妊娠极少见，文献罕有报道。多由急性胰腺炎未彻底治愈发展而来，常有糖尿病合并慢性胰腺炎者。在所有病因中，酗酒是造成慢性胰腺炎的主要原因，可占50％以上。急性胰腺炎治愈后，80％～90％形成胰腺假性囊肿。由于炎症持续存在和反复发作，胰岛细胞不断被破坏，慢性胰腺炎并发糖尿病几率显著高于急性胰腺炎。

      慢性胰腺炎合并妊娠时母儿预后也较差。Eddy等的研究显示，慢性胰腺炎时45.5％患者发生早产，其中40％分娩于35周之前，无一例孕产妇和围生儿死亡，但有9.1％的患者需入ICU监护，且有81.8％的患者反复发作。由于营养障碍和长期炎症影响，可造成胎儿生长受限和低出生体重。