漆洪波教授谈:肩难产的处理要点

作者: 漆洪波 单位:重庆医科大学附属第一医院 来源: 编者:
2018-1-5 阅读

1、肩难产的最佳定义为:头位阴道分娩时,胎头娩出后经过轻柔的牵引仍无法将胎儿娩出,需要额外的产科干预来完成分娩。根据从胎头娩出至胎儿躯体娩出的间隔时间≥60秒这一客观指标诊断肩难产,目前尚未被广泛采纳。


2、肩难产发生率为0.5%-1.0%,是产科急症。处理肩难产时要注意预防胎儿窒息与臂丛神经损伤等严重的并发症,同时避免发生新生儿骨折和母体创伤等。


3、肩难产的高危因素包括既往有肩难产史、母亲患有糖尿病、母亲肥胖、过期或延期妊娠、产程过长、器械助产及巨大儿等。其中既往有肩难产史及巨大儿可能,会显著增加肩难产的风险。但大部分的肩难产没有以上高危因素,因此很难进行分娩前的肩难产风险评估和预测,因此必须时刻警惕肩难产,每次接产要想到肩难产都有可能。


4、肩难产的产前预防

(1)孕前及孕期进行运动锻炼,减少一些肩难产风险因素。

(2)超重或肥胖女性(BMI≥25),通过运动和饮食控制,有助于降低巨大儿的发生和保持合理的孕期体重增长。

(3)妊娠期糖尿病(GDM)患者,指导标准糖尿病饮食生,注意血糖监测、必要时的胰岛素治疗,降低巨大儿和肩难产的风险。


5、对于有肩难产高危因素的计划分娩

(1)没有证据支持对疑有巨大儿产妇常规引产。

(2)宫颈成熟且超过39周,可以考虑进行引产。

(3) 糖尿病孕妇,估计胎儿体重>4.5kg或非糖尿病孕妇,估计胎儿体重>5kg时,建议行剖宫产终止妊娠。  

(4)既往有肩难产史并且发生与之相关的严重母儿合并症者,再次妊娠分娩时,应充分告知的情况下让产妇及家属作出决定,可行剖宫产终止妊娠。


6、肩难产的处理要点:

(1)处理肩难产的过程中应避免加腹压。

(2)McRoberts操作(屈大腿法),可作为松解嵌顿肩部的最初方法。McRoberts操作结合耻骨联合上加压成功率可达50%以上。手加压时应注意同时向下方(耻骨下方)和侧方(朝向婴儿脸部或胸骨)对前肩加压

(3)如果McRoberts操作结合耻骨联合上加压仍不能松解嵌顿肩部,此时可考虑尝试娩出后肩或阴道内旋转或四肢着地法。

(4) 产妇情况良好的情况下多次尝试一线及二线操作失败后考虑使用三线方案。作出要进行三线方案时必需要十分谨慎,以避免增加一些不必要的母亲发病率和死亡率。

(5) 实施会阴切开术可利于娩出后肩和其他内部操作,但其本身并无益于松解前肩,且会增加会阴损伤。一般在进行尝试娩出后肩或阴道内旋转时可考虑行会阴切开。

(6) 如果胎儿足月且先前氧合良好,5~8分钟内应娩出胎儿。

(7) 肩难产处理完毕后应考虑到母体并发症的可能性。娩出后儿科医生应对新生儿进行系统地检查。应将本次分娩情况、相关处理及后续注意事项应与新生儿父母沟通。

(8) 应注意完善肩难产的医疗相关记录。

(9) 应定期进行临床模拟演练。

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