进入21世纪,人们对手术治疗的理念与认识已经基本达成共识,微创手术以其对脏器干扰小出血少和术后恢复快等优势,已经成为妇科疾病治疗的首选模式。宫腔镜与腹腔镜手术作为现代妇科微创手术的典型代表,在实施手术中具有直视清晰的手术环境、微小创伤和较低的并发症率,在妇科临床上正得到日益普及和广泛应用,并且成为当今妇科医师必备的手术技能。作为一种新兴的微创医疗技术,近年来,学者们对妇科微创手术及其并发症问题做了极具创新意义的深入研究和探索,并取得了许多颇有价值的研究成果,但妇科内镜手术并发症仍然成为一种“客观现实”存在于临床,些许的手术并发症也屡有报道。因此,提高对宫腹腔镜手术并发症的再认识和防范意识,最大限度减少其发生率,值得临床医生关注与思考。

　　一、清醒认识妇科内镜手术并发症的风险

　　与传统的妇科开腹手术不同,妇科内镜手术是在狭小而又密闭的体腔内实施的手术操作,需要借助特殊的设备器械包括能源、介质、光导与图像传输等相关配套系统才能完成的手术操作,被视为妇科手术的高级阶段。但是,作为一种经腔道和在腔隙内实施的手术方式,妇科内镜手术不仅操作难度大,对施术者的技术要求高,而且与开腹手术相比,更是增加了并发症发生的风险。在临床应用中,虽然内镜手术的整体并发症率已明显下降,但就其绝对数值而言,特别是严重并发症的发生率仍是有增无减。相对来讲,宫腔镜手术的并发症率高于腹腔镜手术;而在宫腔镜或腹腔镜不同术式中并发症发生率也不尽相同。文献报道,各类腹腔镜手术并发症发生率在0·8％~6·7％之间[1,2],严重并发症包括大血管损伤、脏器损伤甚至死亡;宫腔镜手术并发症率2·7％~13·6％[3,4],严重并发症包括大出血、子宫穿孔、体液超负荷与低钠血症及空气栓塞等, 大出血与子宫穿孔在宫腔镜手术中属常见的并发症[5,6],低钠血症与空气栓塞发生率虽低,但死亡率较高,尤其是空气栓塞,国内外均有死亡病例报告[7]。因此,切实认清妇科内镜手术并发症的发生现状及风险存在,对于我们纠正认识误区,避免掉以轻心,加强对妇科内镜手术并发症的
有效防范极为重要。

　　二、时刻谨记妇科内镜手术的特殊环境与操作要求

　　1·二维视觉空间与前端器械:腹腔镜手术是在二维视觉空间内通过“长杆器械”完成的手术操作,由于施术医师的双手不能接触操作部位而缺乏触知感觉,妇科内镜手术中,操作部位主要集中在盆底区域,器官分布毗邻,血管网络纵横交错,而且妇科疾病多伴有盆腔粘连,破坏解剖形态,更是增加了手术损伤的风险,形成内镜手术中并发症高于开腹手术的现实。有研究对临床Ⅰ~Ⅱ期的子宫内膜癌(349例)实施腹腔镜(188例)与开腹(161例)分期手术,分析两种手术方式发生并发症情况及其损伤后果:腹腔镜组总的并发症率为9·1％,开腹手术组为21·5％(P=0·002),腹腔镜手术明显低于开腹手术;但分析并发症种类与时间,手术中并发症率3·6％,全部发生在腹腔镜手术组,包括大血管损伤、肠管损伤、输尿管损伤和膀胱损伤,同期开腹手术无一例上述损伤发生;而手术后出现的伤口感染、淋巴囊肿、盆腔脓肿、肠梗阻、深静脉血栓、肺栓塞、切口疝、术后膀胱功能紊乱及膀胱阴道瘘等,在开腹手术组高达21·5％,腹腔镜手术组仅6·1％(P<0·001),术后并发症率以开腹手术更为显著[8]。这里不难看出,腹腔镜手术并发症率低是有条件的、相对的,与腹腔镜手术特殊的施术环境和操作要求极具关联。
　　2·压力与介质:压力与介质是实施内镜手术不可或缺的前提条件。宫腔镜与腹腔镜手术中的膨宫与气腹压力、宫腔灌流(5％葡萄糖注射液)与CO2气体介质,构成了内镜手术与开腹手术的又一不同所在。 
　　宫腔镜手术中为了膨胀宫腔获得清晰的手术视野,需要注入压力并借助灌流介质连续循环,清除子宫腔内的血块、组织碎屑和黏液。但是,压力和介质在膨胀宫腔、提供清晰观察视野的同时,可能通过子宫腔破裂开放的静脉血窦和输卵管与腹膜的途径进入人体循环,特别是使用非电解质液体作为灌流介质时,由于缺乏电解质成分,进入人体循环后大分子物质被分解代谢增加血浆容量,引起体液超负荷;同时,由于血液稀释所致的电解质平衡紊乱,又可引发低钠、低钾等临床症状,严重时还可能引发急性左心功能衰竭、肺及脑水肿甚至死亡。导致和引起灌流液过量吸收的原因,与膨宫压力设置过高、手术中对子宫肌层破坏严重,以及深肌层血管裸露和灌流时间过长等有关[5]。此外,与压力和介质相关的并发症———气体栓塞,如腹腔镜手术时CO2气体注入血管引起的CO2气栓,宫腔镜手术中由于宫腔压力与中心静脉之间产生的压差,使空气经开放的静脉血窦进入循环所致的空气栓塞[7],也与内镜手术特殊的施术环境密切相关。
　　3·能源与组织效应:能源在实施妇科内镜手术中也起着至关重要的作用。无论宫腔镜或腹腔镜手术,主要的能源形式都是医用高频电。高频电能在作用于病变组织产生效应的同时,可能发生电能扩散(“迷路”电源)、或电容耦合意外,甚至产生严重手术并发症[9]。妇科腹腔镜手术中,由于“电热效应”造成组织热损伤所致的手术并发症时有发生,典型的例子是输尿管损伤,由于输尿管与子宫血管的解剖学毗邻关系,在处理子宫血管时,高达3％的几率损伤输尿管[10],而对输尿管损伤的原因分析中发现,大约82·4％的输尿管受损都是由于电热损伤所致[11]。不仅如此,电热效应及其热损伤也时常波及肠管[12],与输尿管不同的是,肠管损伤多数情况与意外电极绝缘失效或电容耦合效应有关。值得注意的是,电热效应引起的组织损伤不易在术中发现,通常在术后2~3天才出现症状,由于损伤部位缺血坏死、穿孔、继发感染而致腹膜炎、中毒性休克等,诊断与处理不及时可能危及生命。

　　三、大力提升妇科内镜医师的综合技能和基本功

　　基于妇科内镜手术有别于传统开腹手术的特殊要求,要从根本上降低手术并发症,对实施内镜手术医师的正规培训,理论与操作技能的全面提高尤其重要。内镜手术并发症随着手术难度增加而上升,诊断性操作并发症低于手术操作,简单手术低于复杂手术。腹腔镜手术严重并发症在盆腔粘连分离、盆腔子宫内膜异位病灶减灭、卵巢活检或输卵管结扎等操作时仅0·5‰;在严重盆腔粘连分离、输卵管整形、子宫悬吊、异位妊娠、卵巢囊肿剔除或中度以上子宫内膜异位病灶处理时并发症发生率升至4·8‰,对于更为复杂的手术如全子宫切除、子宫肌瘤剔除、尿失禁矫治手术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除手术等,并发症率可达8·9‰[13]。另外,施术医师的手术经验也是影响手术并发症的重要因素。上海市对开展内镜手术10年的并发症情况的调研发现,腹腔镜手术并发症率由7·25％下降至0·90％,而多数严重并发症均发生在临床医师实施内镜手术的初学初用阶段,其发生率是技能成熟和有经验医师的6倍之多[14];经过严格训练并具备丰富临床经验的腹腔镜手术医师,实施腹腔镜根治性子宫切除与盆腔淋巴结清扫手术,术中对输尿管损伤及与手术相关的并发症的几率均显著降低。宫腔镜手术并发症率,在开展宫腔镜诊治不足1000例的医院中显著增高,与诊治例数超过1000例的医院相比增加了16倍[14]。由此可见,内镜手术的安全性高度依赖手术医师的知识素质、经验积累和对手术并发症的防范意识及应对能力,基本功训练是提高内镜医师技能水平和防范并发症发生的重要任务。

　　四、正确选择妇科内镜手术适应证

　　正确选择和把握手术适应证作为手术治疗必须坚持的基本原则,是减少和降低手术并发症风险的重要环节。随着微创理念和微创手术在治疗妇科疾病中的普及,内镜手术以其入路合理和微小创伤,极大提高了治疗效果。但是,内镜手术对组织和脏器的破坏,将微创手术造成“巨创”的后果,也给患者造成身心伤害甚至付出生命的代价。正确选择内镜手术适应证降低其并发症,除了对内镜技术本身和技能培训方面的认识与提高,还需要把握以下方面:首先,对患者及其疾病做出全面准确的分析评估。治疗方式选择应以最小创伤、最低花费和最佳疗效为基本原则,比如,宫腔镜是子宫黏膜下肌瘤保留子宫患者的首选治疗方式,经阴道和腹腔镜手术虽然微创,但不能代替宫腔镜手术。其次,手术医师对选择的治疗方式能否胜任,也直接影响手术疗效。
　　不能想象一名未做过腹腔镜手术或者刚刚开始腹腔镜操作的施术医师,对患者进行诸如腹腔镜广泛子宫切除术和盆腹腔淋巴结清扫等复杂内镜手术。近年来,一些宫腔镜施术者因对空气栓塞、体液超负荷和低钠血症等缺乏诊断与救治经验而导致严重并发症的教训,已是“触目惊心”,但至今还是屡有发生。“任何手术技术及术者都不应将手术作为技术或器械的炫耀,在这其中,关键的是手术者,而不是手术方式。鉴此而言,一定要坚持实事求是的原则,客观评价施术者自身专业素质和对所选手术方式的熟悉程度、把握能力,并且作为正确选择手术适应证的一个重要原则和内容,只有这样才能避免超越内镜手术适用条件及超越施术者自身技能盲目追求手术方式、片面拓宽手术指征所致的并发症的发生。