1.处理原则
　　没有证据显示妊娠加速宫颈癌进展。根据孕妇的意愿和期别，一般以妊娠16-20周为界限，20周之前的早期妊娠倾向于不保留妊娠；20周之后则尽可能保留妊娠至34周，近年来，孕期宫颈广泛切除术，腹腔镜淋巴清扫术，以顺铂为主的化疗等处理方案逐渐取得认可，对延期治疗进行主动的干预，提高了综合处理效果。
　　（1）宫颈癌Ⅰa期 
　　孕期无保留胎儿的愿望则立即治疗，可先终止妊娠再子宫切除术，或直接行子宫切除术（胎儿在子宫内）。Diakomanolis等随访了90例宫颈微浸润癌采用CO2激光宫颈锥切术，平均随访54个月没有发现高级别病变或浸润性病变复发。尽管切缘阳性。Okamoto等对198例微小浸润癌采用CO2激光锥切治疗也无复发报道。由于肿瘤浸润深度小于3mm时没有淋巴结转移及复发的危险，基于早期宫颈癌良好的预后, 多数学者已经认同对于ⅠA1期宫颈癌合并妊娠患者, 可维持妊娠至足月后再处理。对于IA2的病例，如保留胎儿愿望强烈，可选择宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术。一般适合鳞状细胞癌，腺癌则不推荐保留生育性手术，按IB或更高期别处理。
　　图1 妊娠期宫颈癌IA1处理参考流程

　　图2 妊娠期宫颈癌IA2及IB1处理参考流程

　　有报道对于宫颈癌IA2-IB1合并中期妊娠且继续妊娠愿望强烈的病人，行经阴道或经腹广泛性宫颈切除术，延长妊娠至胎儿成熟行剖宫产终止妊娠，再根据肿瘤期别行肿瘤治疗的成功案例。Van Niewenhol等报道第一例妊娠期间经阴道宫颈广泛切除术，16周妊娠合并宫颈鳞癌IB1，18周行经腹盆腔淋巴清扫及宫颈环扎术，淋巴结阴性，然后行阴道宫颈切除术，术中切缘冰冻阴性，出血1550ml，主要源于宫颈环扎术中出血，35+6周剖宫产及广泛性子宫切除术，随访9个月母子平安。Abu-Rustum报道一例37岁妇女，15周妊娠合并宫颈低分化淋巴上皮样癌FIGO IB1，行经腹宫颈广泛切除、盆腔淋巴清扫以及宫颈环扎术，术后病理证实阴性切缘，淋巴结阴性，妊娠39周剖宫产及子宫切除术，随访1年无瘤生存。
　　图3 妊娠期经腹广泛宫颈切除及盆腔淋巴清扫术（Abu-Rustum NR）

　　（2）宫颈癌Ⅰb期
　　IB1和IIA<4CM处理包括内外照射加顺铂为主的化疗或根治性子宫切除和盆腔淋巴清扫术，术后生存率74-93%。年轻妇女倾向于先手术再放疗，移位卵巢。淋巴结转移，宫旁浸润，淋巴血管浸润和基质浸润等是预测宫颈癌复发和死亡的独立因素。需要辅助治疗。
根治性子宫切除术可胎儿原位或选择性终止妊娠。Sivanesaratnam报道了14例妊娠期间的III型根治性子宫切除术，平均出血1400ml，没有增加淋巴结转移发生率，没有大的并发症。5年生存率93%。Monk and Montz 报道13例胎儿原位的子宫根治术和8例剖宫产后子宫根治术，平均出血800ml，发生1例膀胱阴道瘘，1例肺栓塞，2例伤口液化，平均随访40个月，无癌生存率95%。
　　多数学者发现妊娠妇女正常组织间距离增宽，有利于手术时解剖；宫颈癌很少发生卵巢转移，术时可保留一侧卵巢以保持内分泌功能；妊娠期盆腔各器官、组织对放疗敏感，易引起各种放疗并发症，因此早期病例应选择手术治疗。但仍存在一些特异治疗导致母体相关并发症，如增加手术出血量，手术时间延长和增加手术和放射的瘘发生率。原位胎儿与子宫切除可减少出血量。晚期妊娠胎儿娩出可以改善手术时盆腔器官的暴露，但这样可对胎儿造成一定的危险，如增加早产机会。因此为得到能存活的胎儿可适当延迟治疗。Ⅰb期宫颈癌，妊娠早期可行子宫颈癌根治术，若病灶较大，可先行腔内放疗，使子宫颈癌病灶缩小后，再行根治术；妊娠晚期，先行剖宫取胎再行宫颈癌根治术，也可剖宫取胎加全量放疗。剖宫产取胎宜选择经典直切口。
　　（3）宫颈癌Ⅱ～Ⅳ
　　妊娠合并宫颈癌IB2到IVA，若处于早孕期，处理与非孕期一样，行放、化疗。Sood报道3例早期妊娠胎儿在原位的放疗，所有3例均在放射治疗开始后的24天内发生自然流产。Prem等报道平均34天内发生流产。对于中期妊娠，许多学者建议行常规剖宫取胎后再进行放疗。但如果宫颈管病变阻碍恶露排除，可致宫腔积脓。也有人建议采用米索引产，一些被照射未发生自发流产的胎儿必须采用药物或手术的方法将其排出子宫，以免感染和DIC发生。晚期妊娠合并宫颈癌，延迟治疗4周以内可能对母亲预后无显著影响，学者建议平均延迟治疗2周，不应超过4周，建议32-34周以后剖宫产后放射治疗。基于阴道分娩预后比剖宫产差，有人建议早中期妊娠也应该常规剖宫取胎，但由于纵切口，子宫下段形成不好等原因发生感染，术中大量出血，宫腔积脓等并发症也有报道。
　　图4 妊娠合并宫颈癌IB2-IVB的处理参考流程

　　图5 胎儿原位的广泛性子宫切除术

　　2.腹腔镜妊娠期淋巴清扫的应用与评价
　　随着腹腔镜技术的发展，近年来妊娠期间腹腔镜淋巴清扫术的建立也为延迟治疗提供了安全保障。Favero等提出妊娠合并侵袭性宫颈癌在决定延长妊娠、延迟处理肿瘤的决策之前，应作盆腔淋巴结清扫量化评估淋巴结情况。一组6-23周妊娠，FIGO分期Ia1-IIa2的18例妊娠合并侵袭性宫颈癌资料报道，该组腹腔镜淋巴清扫术均无并发症，平均清扫淋巴结17个（6-46），14例淋巴结阴性，进而采取延迟治疗、等待胎儿成熟分娩后行肿瘤处理，延迟时间平均为17周（9-28周）10例剖宫产时行广泛性子宫切除术，4例产后6周行广泛性宫颈切除术。3例（16%）淋巴结阳性放弃妊娠，立即进行了肿瘤治疗，1例尽管淋巴结阴性放弃妊娠。随访平均38月（5-128）无肿瘤复发，18例均存活。作者提出妊娠期间腹腔镜淋巴清扫术是可行而且安全的，宫颈癌合并妊娠有计划延迟肿瘤处理，在组织学上排除肿瘤淋巴结转移是一种安全有效的处理。
　　在早期宫颈癌，淋巴结状态是最重要的预后因素，20%的病人涉及淋巴结，5年生存率从85%降到50%。如需为胎儿成熟延迟肿瘤治疗，排除淋巴转移代表了母亲预后的一个关键因素，如果淋巴结阳性，肿瘤处理必须马上进行；相反，淋巴结阴性，肿瘤治疗可以推迟至胎儿成熟。Alouini et al.等报道了8例妊娠合并宫颈癌，所有5例没有淋巴结转移病例存活64个月，无复发。而3例淋巴结转移病人死于疾病。法国推荐IB1<2CM且淋巴结阴性的病人可延长孕周直到胎儿成熟分娩后进一步治疗，但淋巴结阳性病人，应该同病人讨论终止妊娠并开始化放疗。
　　包括MRI的影像学检查评估肿瘤大小，宫旁和阴道累计状态有较高的准确性，但对规则增大的淋巴结判断较为困难，而且妊娠期间子宫增大，更会影响判断的准确性。所以影像学检查绝不能替代临床手术病理期别状态，尤其是妊娠期间。仅仅组织学证据能正确判断肿瘤淋巴结转移否，非孕妇腹腔镜淋巴清扫术可能被认作评估区域淋巴结状态的金标准。大宗病例报道腹腔镜淋巴清扫不会增加并发症率。最常见的术中并发症是肠穿孔（1%），泌尿道损伤（0.7%），血管（1.5%）神经（0.7%）由于技术原因中转开腹比例少于2%。早期的术后并发症（肠梗阻，感染）和淋巴囊肿形成少于3%和7%。但妊娠期间子宫增大，盆腔血管淤血使手术难度加大。一些作者把摘除淋巴结的个数作为手术质量的判断标准。但影响淋巴结的数量有几个因素，包括病人解剖上的差别，手术技巧，标本处理，病理医生的计算标准。从现有有限的妊娠腹腔镜手术来看，其不会升高母胎的风险。淋巴微血管受累（LVSI）在非妊娠妇女中占20-70%，与淋巴转移相关。Favero G等进一步检测出LVSI7例，占38%，仅1例有淋巴转移。而3例淋巴转移的病人，仅仅1例有LVSI。在妊娠合并宫颈癌的病理出现LVSI不是淋巴转移的绝对参数。临床处理依赖疾病期别，淋巴结累计情况，妊娠周数，病人保留胎儿愿望以及将来生育要求。早期宫颈癌的预后与非孕妇相同，腹腔镜淋巴清扫了解淋巴累计状况是该病的最重要预后因素，但手术有一定难度。