二维、三维会阴超声在女性压力性尿失禁的临床应用系列研究（一）
--探讨会阴超声在女性压力性尿失禁临床分型中的应用
福建医科大学，影像医学与核医学   朱梅


    背景：尿失禁是中老年女性的常见病，其发病率随女性年龄的增加而上升，其中压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性尿失禁中最常见的类型。尿失禁已严重危害广大中老年妇女生活质量及身心健康。众多研究发现女性SUI的主要发病机制包括：①尿失禁患者膀胱颈支持结构薄弱导致位置下移，腹内压增高时，膀胱颈活动度增加，不能有效关闭，导致尿道的有效长度减少，加之尿道形态改变，使得尿道内的压力不能有效抵抗膀胱压而导致尿失禁的发生；②尿失禁患者盆膈裂孔内部结构疏松，器官排列异常，腹内压增高时，阴道吊床结构破坏，下降的膀胱取而代之，耻骨内脏肌收缩功能下降，不能有效升提膀胱颈，增加尿道内压。目前临床上明确诊断及区分压力性尿失禁亚型主要是根据患者症状、体检。其中症状、体检主观性强。常用检查项目主要包括尿动力学检查、MRI、超声，其中尿动力学检查操作复杂且影响因素较多，对患者心理及配合要求较高，同时要求检查医生经验要丰富。磁共振价格昂贵，扫描盆底结构时对患者的要求较高，不能实时反映盆底从静息到Valsalva动作及缩肛状态的动态改变。超声具有客观、经济、实用且易于被患者接受等优点，得到了研究者的肯定，二维超声对盆底各层次软组织显像的分辨率高，三维超声通过二维图像连续采集和处理，可同时显示矢状面、冠状面、横断面的盆底直观的“类解剖”图像。总之，超声对盆底解剖结构的显示有独到的优越性，从形态学角度为临床压力性尿失禁提供诊断参考。由于压力性尿失禁发病机制的复杂性，以及盆底解剖结构的特殊性，超声在压力性尿失禁中的应用研究，无论二维或三维超声，均需积累更多的研究数据，但超声以其经济、便捷、无创、重复性好等优势必将成为压力性尿失禁乃至盆底功能障碍性疾病的影像学主要诊断手段。
   【目的】
    分析生育后无盆底功能障碍女性会阴二维及三维超声图像表现、盆底结构的形态学及动态变化，并总结各参数的超声诊断参考值；分析、比较SUI-II型及SUI-III型女性会阴二维及三维超声图像表现、盆底结构的形态学及动态变化，并总结各参数的超声诊断参考值；分析鉴别诊断SUI-II、III有意义的参数。
   【方法】
    生育后无盆底功能障碍女性 36 例、SUI-II 组 22 例、SUI-III 组 22 例，测量静息状态下中段尿道内径（Du），分别在静息、Valsalva 状态及缩肛状态下，采用经会阴超声矢状面清晰显示耻骨联合、尿道、膀胱、阴道及直肠肛管连接部，并以此平面为基础，启动三维图像采集系统，冻结图像并储存入 PACS 系统，运用 4DView 软件处理图像，以耻骨联合内下缘为原点建立坐标轴（X、Y），测量受检者膀胱颈至 X、Y 轴的距离（Dy 、Dx）及膀胱颈的移动度（△Dy 、△Dx、△D）、尿道膀胱后角（α）、盆膈裂孔平面与 X 轴形成的角度（β）、直肠肛管连接部与原点的距离（Dj）、盆膈裂孔前后径（M）、左右径（N）、面积（A）、两侧耻骨内脏肌厚度（T1、T2）及夹角（γ）。
   【结果】
    1、 超声声像图结果分析：① 二维超声声像图结果分析：生育后无盆底功能障碍女性及 SUI-II 组、SUI-III 组女性的盆底解剖结构以耻骨联合为标志，自前往后分为三部分，依次为：膀胱-尿道、阴道、直肠-肛管。
    生育后无盆底功能障碍女性在静息、Valsalva 及缩肛状态下膀胱颈至 X、Y轴的距离（Dy、Dx）、尿道膀胱后角（α）、中段尿道内径（静息，Du）、盆膈裂孔平面与 X 轴的夹角（β）、直肠肛管连接部至耻骨联合内下缘的距离（Dj）分别为（2.472±0.288）cm、（0.766±0.553）cm、（100.198±17.701）°、（0.179±0.203）cm、（22.640±5.901）°、（5.386±0.656）cm；（1.625±0.645）cm、（1.467±0.616）cm、（113.989±13.951）°、（15.530±9.531）°、（5.411±0.759）cm；（2.447±0.373）cm、（0.574±0.450）cm、（103.707±7.150）°、（27.816±7.497）°、（4.649±0.701）cm。
    SUI-II女性在静息、Valsalva及缩肛状态下膀胱颈至X、Y轴的距离（Dy、Dx）、尿道膀胱后角（α）、中段尿道内径（静息，Du）、盆膈裂孔平面与X轴的夹角（β）、直肠肛管连接部至耻骨联合内下缘的距离（Dj）分别为（1.664±0.143）cm、（1.568±0.595）cm、（131.613±18.295）°、（0.541±0.086）cm、（17.124±4.988）°、（5.309±0.485）cm；（0.994±0.572）cm、（1.159±0.540）cm、（160.516±27.319）°、（14.892±6.923）°、（5.297±0.539）cm；（2.178±0.527）cm、（0.508±0.821）cm、（122.163±13.204）°、（23.964±4.814）°、  （4.999±0.485）cm。
    SUI-III女性在静息、Valsalva及缩肛状态下膀胱颈至X、Y轴的距离（Dy、Dx）、尿道膀胱后角（α）、中段尿道内径（静息，Du）、盆膈裂孔平面与X轴的夹角（β）、直肠肛管连接部至耻骨联合内下缘的距离（Dj）分别为（1.656±0.820）cm、（1.530±0.613）cm、（117.671±22.77）°、（0.607±0.091）cm、（17.821±5.759）°、（5.568±0.518）cm；（1.051±0.734）cm、（1.514±0.693）cm、（145.400±29.691）°、（11.56±6.791）°、（5.501±0.617）cm；（1.776±0.827）cm、（1.031±0.763）cm、（120.310±13.162）°、（20.251±6.049）°、（5.104±0.601）cm。
    ② 三维超声重建图像结果分析，生育后无盆底功能障碍女性及 SUI-II 组、SUI-III 组女性的盆底解剖结构以耻骨联合为标志，形成菱形结构，前方为耻骨联合，形成倒 V 形，两侧为耻骨内脏肌，其内盆底器官依据不同的断面自前往后依次为：膀胱或尿道、阴道、直肠或肛管。
    生育后无盆底功能障碍女性在静息、Valsalva 及缩肛状态下盆膈裂孔前后径（M）、左右径（N）、面积（A）、耻骨内脏肌夹角（γ）及厚度（T1、T2）分别为（5.608±0.686）cm、（4.406±0.430）cm、（17.358±2.801）cm²、（52.848±9.927）°、（0.775±0.122）cm、（0.796±0.119）cm；（5.767±0.795）cm、（4.428±0.461）cm、（19.003±3.752）cm²、（52.706±8.588）°、（0.808±0.168）cm、（0.819±0.155）cm；（4.984±0.719）cm、（4.072±0.488）cm、（16.097±8.040）cm²、（55.987±12.380）°、（0.733±0.142）cm、（0.788±0.120）cm。
    SUI-II 女性在静息、Valsalva 及缩肛状态下盆膈裂孔前后径（M）、左右径（N）、面积（A）、耻骨内脏肌夹角（γ）及厚度（T1、T2）分别为（5.542±0.555）cm、（4.611±0.664）cm、（18.701±2.150）cm²、（55.154±10.789）°、（0.789±0.085）cm、（0.780±0.062）cm；（5.850±0.803）cm、（4.704±0.464）cm、（19.633±2.426）cm²、（56.700±12.860）°、（0.808±0.124）cm、（0.813±0.124）cm；（4.853±0.621）cm、（4.269±0.611）cm、（18.159±2.351）cm²、（60.078±10.221）°、（0.755±0.104）cm、（0.749±0.103）cm。
    SUI-III 女性在静息、Valsalva 及缩肛状态下盆膈裂孔前后径（M）、左右径（N）、面积（A）、耻骨内脏肌夹角（γ）及厚度（T1、T2）分别为（5.823±0.815）cm、（4.691±0.625）cm、（20.450±2.762）cm²、（57.371±10.002）°、（0.776±0.120）cm、（0.749±0.132）cm；（6.024±0.754）cm、（4.752±0.858）cm、（20.819±2.808）cm²、（57.242±11.199）°、（0.773±0.113）cm、（0.767±0.114）cm；（5.153±0.851）cm、（4.445±0.437）cm、（18.670±2.786）cm²、（61.635±13.078）°、（0.786±0.117）cm、（0.762±0.108）cm。
    ③ 超声声像图动态观察结果：在静息至 Valsalva 状态的转变过程中，生育后无盆底功能障碍女性及 SUI-II 组、SUI-III 组女性膀胱颈及直肠肛管连接部均向后下方移动；在静息至缩肛状态的转变过程中，生育后无盆底功能障碍女性及SUI-II 组、SUI-III 组女性膀胱颈及直肠肛管连接部均向前上方移动。
    生育后无盆底功能障碍女性的膀胱颈移动度在静息至 Valsalva 状态的转变过程中为（1.178±0.654）cm，在静息至缩肛状态的转变过程中为（0.524±0.328）cm；SUI-II 组女性的膀胱颈移动度在静息至 Valsalva 状态的转变过程中为（1.208±0.591）cm，在静息至缩肛状态的转变过程中为（1.355±0.975）cm；SUI-III组女性的膀胱颈移动度在静息至 Valsalva 状态的转变过程中为(1.295±0.698)cm，在静息至缩肛状态的转变过程中为(0.796±0.756)cm。
    2、 超声参数结果分析：
    ①在静息状态下，生育后无盆底功能障碍女性与SUI-II组比较中，膀胱颈至X、Y轴的距离、尿道膀胱后角、中段尿道内径、盆膈裂孔平面与X轴形成的角度具有显著的统计学差异（P＜0.05）；生育后无盆底功能障碍女性与SUI-III组的比较中，盆膈裂孔的面积、膀胱颈至X、Y轴的距离、尿道膀胱后角、中段尿道内径、盆膈裂孔平面与X轴形成的角度具有显著的统计学差异（P＜0.05）；SUI-II组与SUI-III组的比较中，盆膈裂孔的面积、尿道膀胱后角、中段尿道内径具有显著的统计学差异（P＜0.05）。
    ②在 Valsalva 状态下，生育后无盆底功能障碍女性与 SUI-II 组比较中，膀胱颈至 X 轴的距离、尿道膀胱后角具有显著的统计学差异（P＜0.05）；生育后无盆底功能障碍女性与 SUI-III 组的比较中，盆膈裂孔左右径、盆膈裂孔的面积、膀胱颈至 X 轴的距离、尿道膀胱后角具有显著的统计学差异（P＜0.05）；SUI-II 组与 SUI-III 组的比较中，尿道膀胱后角具有显著的统计学差异（P＜0.05）。
    ③在缩肛状态下，生育后无盆底功能障碍女性与 SUI-II 组比较中，尿道膀胱后角、直肠肛管连接部至耻骨联合内下缘的连线与 X 轴形成的角度、直肠肛管连接部与耻骨联合内下缘的距离具有显著的统计学差异（P＜0.05）；生育后无盆底功能障碍女性与 SUI-III 组的比较中，盆膈裂孔的左右径、膀胱颈至 X、Y 轴的距离、尿道膀胱后角、直肠肛管连接部至耻骨联合内下缘的连线与 X 轴形成的角度、直肠肛管连接部与耻骨联合内下缘的距离具有显著的统计学差异（P＜0.05）；SUI-II 组与 SUI-III 组的比较中，膀胱颈至 X、Y 轴的距离具有显著的统计学差异（P＜0.05）。
    ④生育后无盆底功能障碍女性与 SUI-II 组之间在静息-Valsalva 状态转变过程中，沿 X 轴方向的膀胱颈移动度具有统计学差异（P＜0.05），在静息-缩肛状态转变中，沿 Y 轴方向的膀胱颈移动度及膀胱颈移动位置的连线具有统计学差异（P＜0.05）；生育后无盆底功能障碍女性与 SUI-III 组之间在静息-缩肛状态转变过程中，沿 Y 轴方向的膀胱颈移动具有统计学差异（P＜0.05）；SUI-II 组与SUI-III 组之间静息-Valsalva 状态转变过程中，沿 X 轴方向的膀胱颈移动度具有统计学差异（P＜0.05），在静息-缩肛状态转变中，膀胱颈移动位置的连线具有统计学差异（P＜0.05）。
   【结论】
    1、会阴二维、三维超声能够清晰显示生育后无盆底功能障碍女性及 SUI-II、SUI-III 女性的盆底结构在静息、Valsalva 及缩肛状态及动态过程中的形态学改变；
    2、膀胱颈及尿道的高活动性及尿道固有括约肌的损伤是导致 SUI-II、SUI-III的主要发病机制；
    3、尿道膀胱后角、中段尿道内径、膀胱颈移动度、盆膈裂孔面积对诊断及鉴别 SUI-II、SUI-III 具有重要的应用价值。

 

【关键词】压力性尿失禁；会阴超声；二维超声；三维超声