【摘要】目的：采用三维超声技术研究POP患者的肛提肌裂孔形态改变。方法：入选71例病例（POP组39，对照组32例），采用经会阴三维超声检查获取受试者在静息及盆底肌收缩状态下的图像，对照观察POP组和对照组间的肛提肌形态变化，分析两组间的肛提肌裂孔大小差异。结果：最后入选62例（POP组33，对照组29例））。三维超声技术可较好地呈现盆底的解剖结构，POP组相对于正常对照组的盆底结构较为松弛，肛提肌回声欠均匀；POP组静息及缩肛状态下的肛提肌裂孔面积、矢状位肛提肌裂孔长度存在统计学差异。结论：经会阴三维超声可较好地显示盆底的解剖结构。
【关键词】：盆底；肛提肌；三维超声；盆底器官脱垂
The application of three-dimensional ultrasound in pelvic organ prolapse women
CHEN Ruiyun, JIANG Li，SONG Yanfeng
(Fuzhou General Hospital, Clinical Medical College, Fujian Medical University, Fuzhou Fujian 350003, China)
【Abstract】Objective：To observe the morphological changes of levator hiatus in pelvic organ prolapse women using three-dimensional ultrasound.
Methods：Seventy-one women were selected, including 39 POP women and 32 normal controls. All the subjects were accepted transperineal three-dimensional ultrasound examination. The images of the standard midsagittal field and volume datasets at rest and during contraction were acquired. The morphological changes of the levator ani between the two groups were observed. The ultrasound parameters of levator hiatus were measured in the two groups. Results: At last, 62 were finally selected, including including 33 POP women and 29 normal controls. Three-dimensional ultrasound can show the anatomy of pelvic floor well. Compared to the normal control group, the pelvic floor structure of POP women is relatively loose, and the echo of levator ani muscle appears less homogeneous echo in POP women. The ultrasound parameters of levator hiatus (the area of the levator hiatus and the sagittal hiatal diameter) measured at rest and during contraction were found significant difference. Conclusion: Three-dimensional ultrasound appears to be reliable tool for study of pelvic floor anatomy.
【Keywords】: Pelvic floor; Levator ani; Three-dimensional ultrasound; Pelvic organ prolapse

前言
盆底器官脱垂指由于盆底结构异常导致的阴道壁和/或宫颈位置的异常和疾病状态，是中老年女性的常见病，随着人口老龄化和对生活质量要求的提高，寻求治疗的患者将越来越多。掌握盆底的解剖结构是预防、诊断、治疗该疾病的前提，是进行相关机制研究的重要基础。随着超声技术的发展，三维超声技术可同时在矢状面、横断面、冠状面展示盆底的静态和功能解剖，通过观察及测量不同状态下肛提肌裂孔形态变化可客观的反应盆底肌的功能状态。本研究着重采用三维超声技术观察盆底器官脱垂患者的肛提肌裂孔形态改变，并进一步比较脱垂组和正常组的生殖裂孔大小差异。
资料和方法
1、研究对象：入选就诊我院门诊的39例盆腔器官脱垂(POP)患者，32例其它普通妇科疾病患者，分别组成POP组和正常对照组。对所有入选病例都进行盆底器官脱垂定量分度法（POP-Q）评估。其中，所有POP组患者POP-Q＞Ⅱ度；所有正常对照POP-Q＜Ⅰ度。上诉病例均排除盆腔手术史、神经系统疾病、盆腔包块以及泌尿生殖道急性炎症。
2、盆底肌收缩指导：在进行超声检查和Oxford 肌力分级前，指导所有受试者进行盆底肌收缩。将中指和食指置于受试者阴道后侧壁，嘱做提肛样动作，即：如强忍住排便、排气样收缩盆底肌。应提醒避免腹肌和臀部肌肉收缩，可将另一只手置于受试者腹部，检验受试者是否存在腹肌收缩。正确的缩肛动作可观察到肛门向上抬举。
3、超声检查：采用的超声诊断装置为GE 公司生产Voluson 730 Expert, 配置腹部三维容积探头, 频率范围4～ 8MHz。患者排空膀胱, 取仰卧位两腿分开, 探头外覆避孕套，将探头置于会阴部尿道外口与阴道口之间，获得可同时显示耻骨联合、膀胱尿道以及肛门直肠连结的正中矢状位平面，先进行二维成像，后进行三维数据采集。分别采集受试者静息、肛提肌收缩状态的二维及三维图像数据。调节三维图像数据同时获得相互垂直的矢、冠、横三切面, 待获得满意的容积数据后,冻结图像, 存储。图像采集完毕后,用4D view超声软件和Photoshop图像分析软件进行进一步的图像处理和测量。
4.形态观察和参数测量：在二维正中矢状位观察膀胱、尿道、阴道、直肠等结构间的相互关系，测量静息时和盆底肌收缩状态下的矢状位肛提肌裂孔长度（rSHD、cSHD），即耻骨联合后下缘到肛门直肠连结后缘之间的距离（见图1）。三维横断面采集框选取耻骨联合下缘到肛门直肠角间的平面，在三维横断面观察肛提肌形态，并测量静息时和盆底肌收缩状态下的肛提肌裂孔面积(rALH、cALH)（见图3）。
5、 统计学分析　应用SASS 统计分析软件进行统计分析。采用t检验对POP组和对照组间的超声测量参数进行分析。
结果
1.研究对象 
71例病例中，其中有9例病例（6例POP患者，3例无症状者）经指导训练后仍无法完成缩肛动作，故退出本研究，最后进入统计分析的病例62例（33例POP患者，29例无症状者）。
2.图像观察结果
二维正中矢状位图可清晰显示耻骨联合、膀胱尿道、阴道子宫、肛门直肠角以及后方呈偏强回声的肛提肌（图1）。 POP组较正常组，盆腔结构成“松弛”状态（图2），不同类型脱垂可出现下列不同的结构改变：尿道轴倾斜度大，阴道前壁及/或膀胱基底部向阴道内膨出， 宫颈位置下移（近阴道口或突出阴道口），阴道后壁及/或肛门直肠连结向阴道内膨出。
三维横断面重建图可清晰显示位于耻骨联合和肛门直肠连结间的肛提肌，以及穿过肛提肌裂孔的尿道、阴道、直肠。肛提肌裂孔表现为菱形, 为耻骨联合与肛提肌（耻骨内脏肌部分）内侧缘围成的区域（图3）。尿道位于耻骨联合的后方, 横断面尿道壁为环形偏低回声, 中间的尿道腔呈无回声。尿道后方与阴道相邻, 阴道前后壁紧密贴在一起, 回声强度接近尿道壁,中间的阴道腔因存在气体呈弧形强回声，正常组的受试者阴道形态多呈“ H”型。阴道后方的直肠横断面呈圆形, 肠壁肌层为低回声, 黏膜为高回声, 黏膜皱褶清晰可见突向肠腔内。肛提肌为带状偏高回声, 分为左右对称的两侧支。正常组的受试者的肛提肌裂孔两侧肛提肌多连续性较好，回声均匀，呈U ”或“ V”字型构成肛提肌裂孔的两侧缘和后缘。部分盆底器官脱垂的肛提肌两侧支不对称，一侧或双侧断裂或肌组织缺失，呈回声不均，不连续。另外，部分患者存在阴道结构塌陷，“H”型结构缺失(图4)。

图1：正常矢状位盆底结构图，图中白线为矢状位肛提肌裂孔长度测量方法 
 

图2：盆底器官脱垂患者矢状位盆底结构图。

 

图3：正常三维横断面图，显示肛提肌裂孔，图中黑点范围为肛提肌裂孔面积测量范围。

图4：盆底器官脱垂患者三维横断面图。

3.数据统计结果
统计结果显示: POP组、对照组间的：年龄、产次、体重指数以及既往受缩肛指导史和子宫切除史等一般情况无显著性差异(p＞0.05)，见表1。
统计结果显示: POP组、对照组间静息及缩肛状态下的测量参数：肛提肌裂孔面积（ALH）、矢状位肛提肌裂孔长度（SHD）存在统计学差异，见表2。


讨论
肛提肌是盆底肌最为重要的组成部分，其在静息、收缩、腹压增高相间的转换对盆腔脏器的支持和功能发挥起着至关重要的作用，而分娩、手术损伤、衰老等因素引起的肛提肌结构损伤及功能障碍与各种盆底功能障碍性疾病如尿失禁、粪失禁、盆腔脏器脱垂等发生密切相关。
经会阴检查途径的二维正中矢状位图可完整的显示通过肛提肌裂孔的盆内脏器的结构走向和相互关系，从而可用于评估尿道、膀胱、阴道、前后穹窿、子宫、直肠等结构的脱垂情况。目前已有关于采用超声进行盆底器官脱垂程度评估的研究。
通过二维正中矢状位图观察可知，耻骨联合与肛门直肠连结之间的肛提肌裂孔平面为最小平面，该处两侧耻骨内脏肌肌纤维前方附着于耻骨下支后方，向后绕行于中线脏器两侧，在直肠后方与对侧肌纤维汇合，形成一“ U ” 形袢样结构。因此选取耻骨联合内下缘和肛管直肠连接部的横断平面是观察耻骨内脏肌以及进行肛提肌裂孔测量的最佳部位。正常的盆底结构界限清晰，肛提肌裂孔形态规程，两侧支肛提肌对称，回声连续、均匀，阴道“H”型形态完整。如存在肛提肌损伤或薄弱，肛提肌裂孔丧失典型的呈U ”或“ V”字型，可出现一侧膨出。由于肛提肌肌纤维被结缔组织代替，可出现肌组织回声不均或代表肌组织的回声区缺失。
超声成像对于盆底的结缔组织如：耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜、盆筋膜腱弓等显示欠清，且很难显示其完整结构。但通过盆内其他结构的形态观察，可间接判断盆内筋膜的完整性，如部分POP患者存在阴道结构异常，表现为阴道与侧方盆壁附着不良，典型的“H”型形态丧失，则说明存在相关筋膜结构损伤。
本研究结果显示在静息和缩肛状态下测量的参数（rALH、cALH、rSHD、cSHD）两组间存在统计学差异，即POP组的肛提肌裂孔面积显著大于正常对照组，POP组的矢状位肛提肌裂孔长度显著长于正常对照组。静息以及缩肛时肛提肌裂孔面积（rALH、cALH）直接反应了肛提肌裂孔的大小。肛提肌裂孔的大小一定程度上反应了肛提肌的生物力学特性。静息时肛提肌裂孔增大，可能是由于肛提肌静息张力下降，并伴随肌肉的粘弹性特性改变。另外，脱垂患者由于脱垂器官的被动扩张作用，肛提肌裂孔进一步增大。矢状位肛提肌裂孔长度（rSHD、cSHD）亦是反应肛提肌裂孔大小的参数之一。YANG 等人的研究结果显示，盆底肌收缩状态下矢状位肛提肌裂孔长度（cSHD）与患者的肛提肌肌力存在负相关性。盆底肌收缩时，肛提肌裂孔进一步缩小，故缩肛状态下的肛提肌裂孔大小可能一定程度上反应了盆底肌关闭肛提肌裂孔的能力。
本研究的不足之处在于，没有关于VASAVAL状态下（腹压增高状态）的肛提肌形态观察和肛提肌裂孔参数测量数据。这主要是遇到如下问题：1.在VASAVAL状态下，POP患者尤其重度脱垂者，阴道脱出物常导致超声探头不能和好的贴合，故成像效果略差；2.增大的肛提肌裂孔常超出三维采集框的采集范围，故导致成像不完整；3.放置于会阴部的超声探头可阻碍盆底脱垂器官的自然脱垂，故一定程度上可对测量结果产生影响。 因而，对于POP患者尤其重度脱垂者进行VASAVAL状态的研究价值仍有待于进一步确证。Dietz认为，盆底肌收缩状态下可更好的观察肛提肌形态，故缩肛状态下肛提肌形态观察和肛提肌裂孔测量研究具有具有一定的意义。
总结：经会阴三维超声可较好地显示盆底的解剖结构，可用于观察盆底解剖结构缺陷；通过POP组和正常对照组的肛提肌裂孔面积以及矢状位肛提肌裂孔长度测量表明：盆底器官脱垂患者的肛提肌裂孔显著增大，是盆底支持结构及盆底肌薄弱的表现之一。