妊娠期抑郁症管理的研究进展

作者:耿力 马润玫 单位:650032 昆明医科大学第一附属医院妇产科 来源:产科急救在线 编者:
2019-4-9 阅读

传统观点认为妊娠是罹患精神疾病的一个保护因素,然而,研究发现10%~15%妊娠期妇女易出现多种心理问题,尤以妊娠期抑郁症最为常见[1],是产科抑郁症的一种类型。随着我国二孩政策的全面推行,高龄孕妇及相关的并发症孕妇的心理问题将会愈来愈突出。


一、流行病学


(一)发病率:

抑郁症是导致妇女疾病相关失能的主要原因,生育期妇女发病率最高[2]。一项系统回顾研究表明采用结构式临床访谈,妊娠早期抑郁症(包括重度抑郁症和轻型抑郁症)的发生率为11%,孕中、晚期降至8.5%,整个孕期,重度抑郁症发生率为1%~5.6%[3]。另一项meta分析表明妊娠早、中及晚期抑郁症发生率分别为7.4%(95%CI 2.2~12.6)、12.8%(95%CI 10.7~14.8)及12.0%(95%CI 7.4~16.7)[4]。


(二)高危因素:

妊娠期抑郁症风险因素包括青少年妊娠、未婚妇女、经济困难、非裔美国人、西班牙人、亚洲人种、重度抑郁症病史、健康状况不佳、心理社会压力大、家庭暴力、社会关系不良及受教育程度低[5-6]。其中,孕前抑郁症病史是预测妊娠期抑郁症最有价值的单项危险因素,家族精神病史同样具有重要的预测价值[7]。


(三)危害:

未经治疗的产前抑郁症、焦虑及压力对孕产妇及胎儿的影响很难甄别,压力对妊娠期妇女来说是一个刺激因素,导致孕妇出现焦虑及抑郁。作为神经递质调节物,5-羟色胺对胎儿的生长发育,尤其是神经系统的发育起着重要的作用[8]。产前焦虑或情绪低落可改变5-羟色胺及下丘脑-垂体-肾上腺激素,尤其是促肾上腺皮质激素的分泌,从而影响胎儿生长发育,导致不良结局[9]。研究发现产前抑郁的母亲所生的新生儿可出现行为、性情及注意力等改变,还可出现迷走神经反应性降低、睡眠问题及神经运动发育迟缓[10]。未经治疗的产前抑郁症孕妇发生早产及低出生体重儿风险增加,并降低产妇哺乳的意愿[11-12]。另一项大型队列对照研究发现妊娠期患抑郁症的孕妇所生的后代,在18个月时生长发育明显落后于正常妊娠儿童,风险值升高(OR=1.34, 95%CI为1.01(1.78,P=0.043)[13]。


二、妊娠期抑郁症的诊断


无论是普通人群,还是妊娠期妇女,抑郁症的诊断都是基于患者的临床症状及体征。


(一)临床表现:

妊娠期抑郁症的临床表现一般在孕前3个月及妊娠早期比较明显。在前3个月可表现为恶心、反胃等早孕反应加重,并有厌食、睡眠习惯改变、注意力下降、哭泣等;妊娠最后3个月表现为乏力持续加重,睡眠障碍及食欲下降,担忧胎儿健康和分娩过程等[14]。


(二)筛查:

对于有上述高危因素的孕妇应在妊娠早期接受抑郁症的常规筛查。使用自我报告筛查工具虽然不能代替临床诊断,但可以筛选出需要进一步评估的产妇。用于诊断产后抑郁症(postpartum depression, PPD)的爱丁堡产后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale, EPDS)通常也可以用来筛查妊娠期抑郁症[15]。另外,患者健康问卷(patient health questionnaire, PHQ-9)可以有效地检测出产前抑郁患者[16]。EPDS评分≥10分或PHQ-9评分≥10分应视为可疑妊娠期抑郁症,应给予重视,并可转介心理专科医生进行咨询[17]。另外,还可通过简单的提问对妊娠期抑郁症进行筛查,如:在过去2周内是否有情绪低落,沮丧或无助感?或在过去2周内你是否对所做的事情失去兴趣及乐趣?若得到肯定的回答,则提醒医务人员警惕妊娠期抑郁症的发生[18]。


(三)诊断标准:

目前没有妊娠期抑郁症特定的诊断标准,可参考一般抑郁症的诊断标准。美国精神病学会《精神疾病的诊断与统计手册》诊断抑郁症标准为至少持续2周的情绪低落或丧失兴趣及乐趣,同时伴随至少以下5项情况:

(1)食欲或体重改变;

(2)失眠或嗜睡;

(3)精神运动症状,如多动或迟缓(说话、思维及动作缓慢);

(4)精力下降或疲乏;

(5)无价值感、内疚、绝望或无助;

(6)思考或做决定困难;

(7)反复出现死亡或自杀的想法。


三、妊娠期抑郁症的管理

(一)早期筛查与早期诊断  

早期筛查有助于及时发现妊娠期抑郁症,并及早进行干预,以安全有效的治疗方案减轻患者的身心损害,并尽量减少对胎儿及婴幼儿的损害。有学者建议将对抑郁症的筛查列为产前常规检查项目,护士与助产士经培训掌握一些量表的评定方法也有助于在产后早期发现可能发生抑郁的危险人群[19]。


(二)治疗 

孕妇一旦诊断患有抑郁症,应立即开始治疗。对妊娠期抑郁症治疗的临床决策必须个体化,在权衡药物治疗给母亲带来益处的同时,也应充分考虑药物对胎儿可能造成的潜在危害。


1.一般教育及家庭、社会支持:

对轻度抑郁的患者进行孕期、分娩及产后健康知识的宣教能消除其恐怖紧张情绪。良好的家庭环境及社会支持有益于减轻妊娠期抑郁症患者症状。


2. 心理治疗:

心理治疗的适用范围较广,心理疗法作为轻-中度抑郁患者的一线治疗方案,对重症抑郁症患者可作为辅助治疗手段[20]。虽然,目前有关妊娠期抑郁症心理疗法的效果研究较少,但是大量数据表明其在非妊娠妇女抑郁症治疗中疗效显著。那些存在后遗症状、复发高危因素、合并其他疾病及不愿接受药物治疗的患者可从心理疗法中获益。大部分准备怀孕或已经怀孕的抑郁症患者不愿继续进行药物治疗,心理疗法是特别重要的选择。心理治疗方法有许多,应根据患者的临床表现做出相应的推荐。心理治疗中应用较多的是认知行为治疗(cognitive behavioral therapy, CBT) 及人际关系治疗(interpersonal psychotherapy)。认知行为治疗是通过纠正患者的负性思维模式来解决其心理问题;人际关系治疗则是关注患者妊娠期的角色转变和人际功能,期望通过提高患者社会交往技能和角色转化能力来改善其不良心理状况[14]。研究表明,认知行为治疗和人际关系治疗两种方法治疗妊娠期抑郁症疗效确切[21]。Sockol[22]对40项随机对照研究进行meta分析,结果显示认知行为治疗可以有效地治疗和预防围产期抑郁症,与对照组相比,认知行为治疗干预措施显著降低了患者抑郁症的临床症状。Grote等[23]对孕32周以上、年龄≥18岁的25名患者进行文化相关的简短人际关系治疗方法治疗后发现,与对照组相比,简短人际关系治疗能显著减轻孕妇抑郁症状,且产后6个月内社会功能明显改善。并不是所有的患者,都会对单一的治疗方法有反应,所以当患者进行心理治疗时应继续监测病情进展以确保必要时进行其他方法治疗。


3. 抗抑郁药物治疗:

从现有的研究证据来看,妊娠期抑郁症若不进行治疗,其带来不良结局的风险远远高于抗抑郁药物本身[24]。到目前为止,美国食品和药品管理局(food and drug administration, FDA)尚未批准任何一种抗抑郁药用于妊娠期抑郁症的治疗,且多次在其官方网站中警告抗抑郁药可能给胎儿带来风险[25]。对于症状严重的妊娠期抑郁症患者而言,如果治疗不当,可对孕妇和胎儿造成不利影响,目前抗抑郁药仍是要常规考虑的治疗手段。目前妊娠期抑郁症患者最常用抗抑郁药物为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)及5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs),如氟西汀、曲舍林、帕罗西汀等,有时也可用三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants,TCAs)及单胺氧化酶抑制剂[26]。


抗抑郁药物对抑郁症的治疗效果是肯定的。Wisner等[27]在一项对照研究中发现,持续接受SSRIs治疗的患者分娩2周后的密尔顿抑郁量表评分明显低于未接受治疗及间断接受SSRIs治疗的患者,大体功能量表评分则明显高于上两组。


许多抗抑郁药物可以通过胎盘,因此,近年来关于其安全性的研究越来越多,但结论并不一致。孕早期使用抗抑郁药增加自发性流产的风险。一项包括3 567例患者的高质量综述指出应用抗抑郁药物的妇女流产率为12.4%,而没使用抑郁药物的妇女流产率为8.7%(RR=1.45,95% CI=1.19(1.77)[28]。有研究报道妊娠期抑郁症使用抗抑郁药物治疗增加自发性流产风险,但发生率仍在正常范围内[29]。另一研究指出与未行药物治疗的孕妇相比,进行抗抑郁治疗的孕妇因害怕胎儿畸形,故更有可能考虑药物流产[30]。目前没有确凿的研究证据表明妊娠期使用抗抑郁药物会增加胎儿先天畸形的风险[31]。Cole等[32]认为孕早期使用帕罗西汀增加胎儿心脏畸形风险,而一项包括1 170名孕妇的研究并没有发现两者间有关系[33]。


对于抗抑郁药物是否与低出生体重儿、早产及小于胎龄儿有关,学者持有不同的态度。一项瑞典出生登记机构的研究显示SSRIs与TCA类药物可能与低出生体重儿有关,并增加早产发生风险[34]。


因研究者对妊娠期暴露于抗抑郁药物与新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN)之间的关系持有相反的结论,故美国FDA提出对SSRIs与PPHN之间的关系下结论还尚早。6项已发表的研究报道抗抑郁药增加PPHN风险,但是研究样本少,不能确定绝对风险值[35]。暴露于抗抑郁药物的婴儿10%~25%可能出现神经过敏、睡眠障碍、喂养困难、肌张力差、低血糖及抽搐等新生儿适应不良综合症,这些症状持续2~3 d,通常无需药物治疗[36]。研究发现妊娠期暴露于安非他酮的新生儿发生注意力缺陷的风险显著增加(OR=3.63, P=0.02),然而,暴露于SSRIs的新生儿发生注意力缺陷的风险并不增加(OR=0.91, P=0.74)[37]。


由于可能对胎儿造成不良影响,美国FDA建议妊娠期使用抑郁药物需谨慎。妊娠期抑郁症患者在使用抗抑郁药物时需权衡药物可能对胎儿造成的副作用及母亲抑郁症状对儿童远期发展造成的不良影响。


4.物理治疗:

电击治疗(electroconvulsive therapy, ECT)对于症状严重或有强烈自杀倾向而药物治疗无效的抑郁症患者是安全有效的治疗手段[38]。Miller等[39]回顾了50多年的研究结果发现,在接受ECT的300多例妊娠期患者中,28例出现了短暂的良性胎儿心律失常、少量阴道流血、腹痛等并发症,仅有4例发生了早产。光照疗法在国外也比较受关注。Wirz-Justice等[40]将27名妊娠期抑郁症患者随机分为亮光组(7 000勒克司)和暗光组(70勒克司),每天接受1 h的光照治疗,结果显示与对照组相比,光照组5周后抑郁症状明显改善。对于经济困难家庭,光照治疗不失为一种简单、实惠且副作用小的有效非药物治疗手段。


妊娠期抑郁症管理的重点在于预防,早期发现、早期干预及合理治疗。应根据患者症状的类型及严重程度,并综合考虑疗效及可能造成的母胎不良影响选择治疗方案。抑郁症妇女应在病情控制稳定后方可考虑妊娠,其心理医师应及时对其病情做出判断,决定妊娠后是否继续抗抑郁药物治疗。因产前精神障碍对产后心理状态有着不可忽视的作用,产前焦虑抑郁的产妇,产后出现精神障碍的危险明显增加。医务人员及家属应加强对产后妇女的关注,及时发现精神症状。


参 考 文 献(略)

耿力, 马润玫. 妊娠期抑郁症管理的研究进展[J/CD]. 中华产科急救电子杂志, 2016, 5(2):122-125.

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