妇产科在线APP下载
1 资料与方法
1.1一般资料 1999年8月~2001年8月，我院宫腔镜室检查患者1500例，异常子宫出血患者882例，其是213例（21.1％）为绝经后子宫出血，均为自然停经一年以上，最长36年,最短2年,平均(9.3±7.32)年。年龄42~81岁，平均（58±7.22）岁。汉族185例（86.9％），维吾尔族22例，（10.3％），回族4例（1.89％），蒙古族1例（0.5％），哈萨克族1例（0.5％）。主要症状是绝经后少量阴道流血。
1.2方法 电视纤维宫腔镜选用日本生产的OLYMPUS-HUE软管型纤维宫腔镜，操作方法严格按照文献[3]，在可疑部位作定位活检，有8例因不能刮出组织未作病检。
1. 3治疗
1.3.1子宫内膜息肉38例中，3例当即住院行电视宫腔镜下息肉切除术，采用硬膜外麻醉，手术时间约15min，术中出血很少，无一例发生手术并发症，术后抗炎3d出院，3个月回院复查，宫腔镜下见腔内光滑，无疤痕，无出血，病人非常满意。其余行药物治疗和定期随防。
1.3.2 子宫内膜癌 立即入院根据肿瘤分期行广泛性子宫全切术，其中11例为Ⅰ期，3例为Ⅱ期，最长的已术后2年，病人情况良好。
1.3.3移位、变形、嵌顿的IUD 在检查进就一并取出，术后抗炎7d，出血停止，一般情况良好。
1.3.4内膜炎 给与抗炎对症止血治疗，术后7~10d血止，之后行激素替代疗法（HRT）治疗1个周期基本治愈。
1.3.5粘膜下肌瘤 直径小4cm者行电切术，手术时间约20min，术中出血少，无一例发生并发症，术后用缩宫素静点3d，3个月后回院复查，宫腔镜下见腔内光滑、无疤痕、无出血。多个小壁间内突肌瘤给予口服消瘤药物。
2. 1宫腔镜检查结果
213例绝经后出血患者宫腔镜检查结果
| 项目名称 | 老年性子宫内膜炎 | 子宫内膜息肉 | 子宫粘膜肌瘤 | 子宫内膜瘤 | IUD |
| 例数 | 68 | 38 | 21 | 14 | 8 |
| 比率 | 32％ | 17.8％ | 9.8％ | 6.5％ | 3.7％ |
2.1.1老年性子宫内膜炎（Senile endometritis）68例（32％），镜下见子宫腔形态正常，双侧输卵管开口易见，内膜菲薄，多有点片状出血斑。病理回报为炎性细胞侵润，间质水肿或腺体扩张，与临床诊断符合。
2.1.2子宫内膜息肉（endometrial polyp）38例（17.8％），息肉可位于宫腔的任何部位，呈指状或舌状突出，色红质软，直径0。1~3cm，表面光滑，可见细小血管，蒂细，随宫液飘动。息肉可呈单个或数个存在与宫腔内。本组病例发现单个大息肉6个，多个中小息肉321个，合并内膜炎28个。
2.1.3子宫粘膜下肌瘤（submucous myoma）21例 （9.8％），部位多在宫底部，呈球形突出在宫腔内，色白，表面光滑，可见血管分布，单发肌瘤12个，直径0。5~3cm(2.4±0.8)cm，多发小肌瘤9例，
2.1.4子宫内膜癌（carcinoma of endometrium）14例（6.5％），弥漫型10例，镜下见杂乱、凹凸不平增厚的内膜,色泽灰黄,质脆,随宫液呈碎片流出,息肉型3例,呈多个息肉赘生物簇聚生长还有1例赘生物质硬、色白，看似肌瘤，病灶表面的血管怒张，走向不规则。定位取检回报高分化乳头状腺瘤9例，中度分化乳头状腺癌5例。
2.1.5宫内节育器（intrauterine device,IUD）8例（3.7％），因绝经后子宫逐渐萎缩，宫内节育器可出现移位、变形、断裂或嵌顿。镜下见IUD下移至内口5例，部分进入宫壁3例，取出后可见内膜有散在或广泛的出血斑。
3 讨论
绝经后出血是老年妇女患子宫内膜癌的一个危险的信号，常引起医护人员和患者的高度重视，仅靠以往的B超和诊刮无法准确判断宫腔内的病变，如有小的息肉不易发现而导致病人反复出血，最终常常因为恐癌而切除子宫，随着宫腔镜技术的开展诊断就避免了这种情况的发生。本组结果显示，老年性子宫内膜炎是绝经后出血的主要原因。由于雌激素水平低下，使得子宫内膜萎缩变薄，局部抵抗力降低，同时，宫颈管无粘液堵塞，不能防御上行感染。因此，了宫内膜易受细菌感染，感染后造成子宫内膜表浅血管破裂出血，严重时局部有溃疡形成，往往因引流不畅而导致宫腔积脓。老年性子宫内膜炎系良性病变，对其是否免去诊刮，各家意见不一[6]，我们认为只要能刮出组织，应常规行诊刮，以免肉眼检查发现偏差，但是有8例患者无法刮出组织，对于此类患者应改用其他方法如：宫腔刷、宫腔冲洗液、细胞单检查、等以排除宫内膜器质性病变。本组研究表明子宫内膜息肉是导致绝经后子宫出血的第二位原因，占17.8％，粘膜下肌瘤约占绝经后出血患者的9.8％，这可能是绝经后卵巢虽不再分泌雌激素,但肾上腺分泌的雄烯二酮仍可在脂肪或肝内或形成息肉、肌瘤甚至恶变[4]。当体内雌激素水平波动时，导致内膜不规则剥脱出血。此外，绝经后妇女卵泡刺激素（FSH）偏高，过度的FSH刺激萎缩的卵巢，可使卵巢皮质中的间质分泌激素，也作用于内膜。近年来绝经后妇女采用雌激素或类似物补充治疗的人数日益增多，这种外源性雌激素也是子宫内膜病变而造成子宫内膜出血的原因之一[5]。因息肉质地柔软、表面光滑，刮目相看宫时可能因刮不到或只刮到一点碎片，而无法作出临床诊断，唯有宫腔镜可对其生长部位、大小形态、表面特征及数量作出准确的判断。
本组子宫内膜癌占本组绝经后出血患者的7.7％，因此对绝经后子宫出血首先要排除子宫内膜癌，一般认为宫腔镜预报子宫内膜癌的准确性几乎为100％，借助于宫腔镜能直视子宫腔内病灶的外观形态、位置及范围，可对病灶进行定位活检，对发现较小的内膜癌病灶更有意义。本组有1例看似后壁小肌瘤，但病检为高分化乳头状囊腺癌，故肉眼检查可有偏差。
宫内节育器也是绝经后出血的原因之一，本组7例顺利取出，1例有因有心脏疾患出现严重不适应停止操作。
宫颈管炎症及息肉各占绝经出血患者的2.2％和9.9％，绝经后的妇女宫颈一般萎缩。本组4例宫颈管内炎性出血灶，18例宫颈管内单发或多发息肉。均属于炎性息肉，即慢性炎症的长期刺激可使宫颈管局部粘膜增生，因子宫有排除异物的倾向，使增生的粘膜逐渐自基底部向颈外口突出而形成息肉。
国内外文献报道，绝经后子宫出血宫腔镜检查阳性率为28.9~73.1％，本组阳性率为80.3％，进一步说明了宫腔镜对绝经后子宫出血是首选的检查及治疗用段，同时应强调，宫腔镜检查虽然对诊断子宫内膜病变具有较高的阳性率，但不能取代组织病理诊断，只有与之相结合，才能大大的提高宫腔镜诊断的正确性。
参与文献
