明玥-山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答：


首先来了解几个概念：

（一）原发闭经定义：14岁还没有第二性征发育，或者16岁有第二性征发育但是没有月经来潮。


（二）青春期发育延迟的定义:第二性征发育比正常人出现的平均年龄晚2个标准差以上。一般临床13岁没有乳房发育,第二性征初现后约2-3年没有月经初潮或16岁没有初潮为发育延迟。


△根据病因是否能够进行治疗分2大类


1.能够治疗病因的青春期发育延迟:

① 体质性青春期发育延迟:是一种单纯性青春期发育延迟,没有其他原因,下丘脑-垂体-性腺轴没有被启动。目前被认为是正常青春期发育时限变化的一个极端情况。患者生理发育如身高、生殖器发育、骨骼成熟程度相当于幼年水平。多有阳性家族史、身高矮小，青春期延迟和骨骺愈合延迟。


② 继发于慢性疾病的青春期发育延迟：几乎所有的慢性疾病持续足够的病程时间都可以影响性腺轴而导致青春期发育延迟。如果疾病发生于青春期前，将导致生长速度减慢和青春期延迟，如果发生于青春期，青春期将停止或倒退。如：神经性厌食症、慢性营养不良、内分泌疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、高催乳素血症、免疫缺陷、肾脏疾病、剧烈运动等。


2.病因无法治疗，但可以进行激素补充治疗的青春期发育延迟：低促性腺激素性性腺发育不全、高促性激素性性腺发育不全、遗传性疾病


（三）营养因素与生殖内分泌的关系：


目前的研究主要集中于能在下丘脑水平同时参与生殖功能调节和能量代谢调节的一些因子上，如神经肽Y、瘦素、胃生长激素释放激素等神经内分泌调节因子。瘦素是肥胖基因的产物，它是由脂肪细胞合成和分泌的，主要参与能量代谢的调节。瘦素通过抑制食欲，增加能量消耗来调节体重。神经肽Y是食欲刺激因子，也参与体内能量代谢的调节。营养因素对女性生殖内分泌功能的影响由神经肽Y介导。神经肽Y通过刺激食欲，减少能量消耗来调节体重。研究证实，在下丘脑弓状核中，神经肽Y与GnRH神经元之间有突触联系，当神经肽Y表达增强时，可抑制GnRH分泌。另外胃生长激素释放激素是很强的食欲刺激因子，这说明它也参与能量平衡的调节。


血中胃生长激素释放激素水平与体重指数有关，体重指数大者，胃生长激素释放激素水平较体质指数小者水平低。下丘脑、垂体及性腺上均有胃生长激素释放激素及其受体表达，这是胃生长激素释放激素调节生殖内分泌的物质基础。其可以抑制LH的脉冲分泌，这可能与胃生长激素释放激素抑制GnRH的分泌或使垂体促性腺激素细胞对GnRH的敏感性降低有关。营养不足可通过影响促性腺激素释放激素，导致促性腺激素不足和低瘦素水平。


我国成人正常BMI为18.5~22.9之间。脂肪对月经的影响是非常重要的，身体脂肪含量小于17%就不能来月经，小于22%就不能维持正常月经。一般来说，体重越高，初潮年龄越早。


（四）始基子宫和幼稚子宫的区别：

始基子宫为双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，多数无宫腔或为实体肌性子宫，无子宫内膜，没有功能，再补充雌激素也长不大。


幼稚子宫为双侧副中肾管融合形成子宫后发育停止所致，有子宫内膜。子宫和人是一样的，人要靠吃饭长大，子宫要靠吃雌激素长大，如果患者为低雌激素性闭经，雌激素非常低，第二性征没有发育，B超子宫偏小，可能为幼稚子宫，是因为缺乏雌激素导致的，当补充雌激素后，患者第二性征发育，子宫也逐渐长大，当补充孕激素时，能撤退出血，表明这个子宫是有功能的，在当时未补充雌激素时为幼稚子宫。如果当补充雌激素后，患者第二性征发育，但子宫仍未长大，则为无功能的子宫，即始基子宫。


（五）分析此病例:

患者体重指数为13.2kg/m2,是特发性低促性腺激素性腺功能低下所导致的闭经还是由于体重过轻而导致的青春期发育延迟？目前还不能很明确的区分。但是患者已经17岁了，雌激素仍然很低,由于雌激素除了可以促进第二性征发育，更重要的是可以保护骨头,减少骨折的发生;保护心脑血管,保护神经系统等。女人从头到脚都有雌激素的受体，雌激素对女人来说是非常重要的，所以患者需要及时补充雌激素,故进行HRT激素补充治疗。


当给患者补充雌激素后，乳房、子宫逐渐长大，当补充孕激素后，能有撤退性出血，当时未补充雌激素时为幼稚子宫，而当第二性征发育，但子宫仍然小，没有功能，则为始基子宫。在临床上，不要轻易给患者下始基子宫的诊断，尤其对于低雌激素性闭经的患者（包括低促性腺激素性闭经及高促性腺激素性闭经）。


治疗方案：此患者通过查体，辅助检查，已排除了下生殖道性闭经。遵循妇科内分泌治疗的原则：缺什么，补什么。患者为低促性腺激素性腺功能低下即I型排卵障碍，雌激素及孕激素都缺乏了，需要进行人工周期治疗。


1.可以模拟青春期发育过程：青春期先有生长突增，乳房发育，2~3年后月经来潮，可先给予小剂量雌激素补充（补佳乐0.5mg），使子宫、乳房、性器官如同进入青春期那样逐渐长大，同时小剂量的雌激素还可以促进长骨生长（而大剂量雌激素反而可以使骨骺过早闭合，影响最终身高），半年复查，逐渐增加雌激素剂量。大约使用2~4年后，当子宫内膜厚度大于0.5cm，或者出现了不规则出血时，此时再加用孕激素。以后患者可使用雌孕激素周期序贯治疗或雌孕激素连续序贯治疗，最终需要每天补充补佳乐2mg，也可以使用克龄蒙或芬吗通等复方制剂。


2.对于神经性厌食的患者，必要时需要进行大量的思想工作，父母尽可能不与其对抗，需要极大的耐心，引导患者了解健康的重要性。


3.逐渐增加体重，需要把体重增至正常范围。


4.当患者第二性征发育成熟，月经来潮，待体重恢复正常后，可适时中断激素治疗并重新评估生殖轴。如果患者为体重过轻导致的青春期发育延迟，此时停药后则可自行恢复月经，如果患者为特发性低促性腺激素性腺功能低下，停药后仍无月经来潮，此时继续给予HRT治疗。


5.雌激素对骨量的积累非常重要，尤其处于青春期发育阶段，而且缺乏了雌激素会导致骨量快速丢失，所以在补充激素时，同时还要及时补充钙及维生素D，把骨质疏松、骨量低下的风险降到最低。


另外中枢性闭经的患者不需要查染色体，而需要做头颅核磁排除颅内病变；高促性腺激素性闭经、性发育异常的患者才需要查染色体。


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