提问


27岁，未婚，无性生活史，2年前出现月经不规律，月经频发，10~15天1次。近2月月经量多，经期7天，尤其第2~3天月经量明显增多。现为月经第1天，血色素87g/L，凝血系列正常；超声提示双子宫，子宫内膜分别为0.6cm和0.7cm，余未见异常。如何能知道此次出血是否为真正的月经？目前该怎么处理？如果双子宫月经不同步，该怎么办？

 

明玥

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答

 


首先来了解几个概念


（一）月经的概念

什么叫月经呢？妇产科学中，月经的定义是指，伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，子宫内膜剥脱出血即月经来潮。

正常情况下，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当卵泡大于1.5cm以上时，如果雌激素能够大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，当孕酮降至1ng/ml左右，就可导致子宫内膜剥脱出血即月经来潮，也就是说月经就是孕激素撤退性出血。

正常的月经有四个要素：
1．月经周期频率：正常的月经频率是21~35天，小于21天为月经频发，大于35天为月经稀发。
2．月经周期规律性：相邻月经周期天数相差不超过7天。
3．经期长度：正常的经期应该是3~7天。
4．经期出血量：正常月经量为5~80ml，小于5ml叫月经过少，大于80ml叫月经过多。
所以只要患者所谓的月经不在以上正常范围内，在排除器质性病变后，就可以断定患者存在排卵障碍，包括稀发排卵，无排卵。

另外在临床中，患者所说的月经往往并不一定是我们所谓的有排卵性的月经，可能为不规则出血。此时当我们看到临床症状，性激素检查与患者所谓的月经不相符时，不要被她们所说的月经迷惑，需要进一步检查，确定患者出血的原因。


（二）月经紊乱需要治疗吗？



首先我们要明白补充孕激素的真正意义。对于II型排卵障碍的患者，月经全周期或者后半周期补充孕激素首先是要调整月经周期，避免发生大出血可能。但更重要的是要保护子宫内膜，因为子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转化，子宫内膜病变发生率高。定期使用孕激素，就是要保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。这是定期使用孕激素的最重要的原因。


另外需要强调：引起子宫内膜病变的高危因素不只有长期缺乏孕激素所致，胰岛素抵抗也是子宫内膜病变的高危因素，长期存在胰岛素抵抗，可使子宫内膜局部产生孕酮抵抗，雌激素活性增强。所以在给无排卵性异常子宫出血的患者使用孕激素调整月经的同时，一定要兼顾：患者是否存在胰岛素抵抗？是否存在代谢性疾病？如果存在，需要同时积极治疗，这样才能更好的保护患者的子宫内膜，更好的防止子宫内膜病变的发生。


（三）排卵障碍的分类



世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，与孕激素试验和雌孕激素试验结合在一起，不但可以协助诊断、确定病位，也可以了解患者体内雌激素水平情况，指导治疗，合理选择用药。


世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型（但前提需要排除妊娠、性发育异常）：


I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血，但需要排除下丘脑-垂体器质性病变。


II型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，在排除器质性病变后,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常（肥胖或偏瘦）、外界刺激导致的排卵障碍等疾病，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。


III型：高促性腺激素性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，FSH升高，雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。


如果孕激素试验阴性即无撤退性出血，此时需要做雌孕激素序贯试验：如果阳性，说明患者下生殖道通畅，子宫正常，闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素；如果阴性，则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性，表明缺乏了生理剂量的雌激素。


从中可以看出：I型和III型排卵障碍均为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，表明缺乏生理剂量的雌激素。雌激素低，必定孕激素也低。也就是说I型和III型排卵障碍的患者就不会有不规则出血或使用孕激素后没有撤退性出血。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么。此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。


II型排卵障碍孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明患者体内有生理剂量的雌激素，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经或月经紊乱。没有排卵，就没有孕激素的产生，定期补充孕激素即可。此型不缺乏雌激素，故不需要补充雌激素。


对于月经紊乱的患者，在排除了器质性病变后，考虑为无排卵性异常子宫出血，则是直接划分在II型排卵障碍中。而II型排卵障碍性疾病就是由于稀发排卵，无排卵所致，故只需要补充孕激素即可。



了解了以上内容，下面我们来分析此病例。
患者无性生活史，月经频发2年，10~15天1次，近2月月经量多。现为月经第1天，血色素87g/L，超声示双子宫。



1．如何能知道此次出血是否为真正的月经呢？


患者近2年10~15天即来1次月经，月经频率不在正常月经范围之内，在排除了器质性病变后，则可诊断为无排卵性异常子宫出血。所以严格意义上患者每次出血不能称之为“月经”，而只能称之为“不规则出血”。


2．如果双子宫月经不同步，该怎么办？


刚才分析了，月经就是孕激素撤退性出血，当孕酮降至1ng/ml左右，月经即来潮。虽然患者有2个子宫，但是它们同时都受到孕酮下降的作用，所以一般子宫内膜脱落基本上也是同步的。


另外，对于子宫畸形的患者，有1/3可伴有肾脏的畸形，需要做肾脏相关检查。


3．目前该怎么处理？


患者目前为无排卵性异常子宫出血，伴有失血性贫血，因为在排除器质性病变后，是划分为II型排卵障碍性疾病，需要定期使用孕激素来治疗。可以看做孕激素的药物有3种：口服孕激素，复方短效口服避孕药，曼月乐环。


此时治疗方案已定，随之需要做相关检查，明确II型排卵障碍的原因。针对不同原因，选择个性化的方案。


其中复方短效口服避孕药既可以保护子宫内膜，调整月经周期，又可以使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，从而减少出血量。但是需要注意使用的禁忌证及慎用证。另外由于患者为双子宫，不能使用曼月乐。


如果患者肥胖，不适合使用复方短效口服避孕药，则也可以使用孕激素全周期疗法，因为当孕激素使用14天以上，就可以使子宫内膜萎缩，从而减少月经量；如甲羟孕酮10mg，使用21天（如果21天后患者血色素仍未恢复正常，不停药，继续使用至血色素恢复正常后再停药），同时给予补血治疗。总之，此次使用复方短效口服避孕药或者孕激素全周期治疗，均需要待血色素恢复至正常后,再停药,即使超过21天。下个月经周期即可使用21天，维持2~3个月，逐渐改为月经后半周期给予孕激素治疗。


但是不管选哪种治疗方案，如果患者存在肥胖、胰岛素抵抗、代谢性疾病时，需要同时减肥，纠正胰岛素抵抗及代谢性疾病，减少子宫内膜癌的高危因素，协同孕激素共同来保护子宫内膜，防止癌变的发生。