提问

第一个病例：患者27岁，月经稀发5年，体质指数23kg/m2，血糖、肝功、肾功、甲功均正常，染色体检查：46，XX。患者以前曾做性激素检查，FSH31.5mIU/ml，LH20.74mIU/ml，E232pg/ml，此次停经4个月，查性激素，FSH26.5mIU/ml，LH 17.74mIU/ml，E2 62pg/ml，P 0. 05ng/ml，T 0.15ng/ml，PRL 17.07ng/ml。妇科检查未见异常，超声检查提示子宫内膜15px，余未见异常；给予患者补充芬吗通（2/10）治疗，在口服地屈孕酮还剩7片时就来月经了，以后又使用了3个月的芬吗通，每个月都有不规则出血，为什么会出血呢？接下来该如何处理？

 

第二个病例：患者21岁，周期紊乱，淋漓出血2年，给予月经后半周期地屈孕酮治疗4个月，用药期间月经规律，停药就复发。体质指数25kg/m2，妇科检查：未见异常，宫颈TCT检查：正常。超声：子宫内膜17.5px，余未见异常；月经第3天性激素检查FSH3.27mIU/ml，LH3.04mIU/ml，E2218.8pmol/L，P0.09ng/ml，T0.39nmol/L，PRL17.07ng/ml。患者雌激素偏高，FSH和LH偏低，可以使用芬吗通治疗吗？

 

明玥

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答

 

上一期我们了解了排卵障碍的分类,现在我们来实战演习，分析以上2个病例。

 

第一个病例：患者27岁，月经稀发5年，体质指数23kg/m2，血糖，肝功，肾功，甲功均正常，染色体检查：46，XX。患者以前曾做性激素检查：FSH31.5mIU/ml，LH 20.74mIU/ml，E232pg/ml，此次停经4个月，查性激素检查：FSH26.5mIU/ml，LH 17.74mIU/ml，E2 62pg/ml，P0.05ng/ml，T0.15ng/ml，PRL17.07ng/ml。妇科检查：未见异常，超声检查：子宫内膜15px，余未见异常；给予患者补充芬吗通治疗2/10mg，在口服地屈孕酮还剩7片时就来月经了，以后又使用了3个月的芬吗通，每个月都有不规则出血，为什么会出血呢？

首先来了解早发性卵巢功能不全的定义。2015年12月欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）将早发性卵巢功能不全定义为40岁之前因卵巢功能丧失而导致的闭经，是一种女性高促性腺激素性闭经，即包括原发性闭经，也包括继发性闭经。要求月经稀发，或者停经至少4个月，间隔4周2次FSH＞25mIU/ml。目前此患者已诊断为早发性卵巢功能不全。

 

对于停经患者我们首先需要使用孕激素试验、雌孕激素试验来划分排卵障碍的型别，但此患者直接使用了人工周期治疗。虽然没有使用孕激素试验，但患者E2 52pg/ml，并不低，子宫内膜15px，使用孕激素应该有撤退性出血，故从性激素结合超声来看，应该划分在II型排卵障碍中。

 

而II型排卵障碍是只需要使用孕激素来治疗的，不需要给予人工周期治疗。患者雌激素并不低，表明患者还有一些有功能的卵泡，在人工周期治疗时，雌激素会对FSH产生负反馈作用，FSH下降，可能会增加颗粒细胞上FSH的受体，从而改变颗粒细胞对FSH的敏感性，增加卵巢反应性，使得卵泡有可能生长发育。总的来说，补充的雌孕激素与卵泡发育不同步，则会在使用芬吗通时可能会出现不规则出血。此时如果出血不多继续把此周期的芬吗通用完，待下个月则先使用孕激素来治疗，当停用孕激素等待14天仍无撤血，在排除妊娠后，表明患者确实缺乏了生理剂量的雌激素，那时再给予雌孕激素（人工周期）治疗。

 

第二个病例：患者21岁，周期紊乱，淋漓出血2年，给予月经后半周期地屈孕酮治疗4个月，用药期间月经规律，停药就复发。体质指数25kg/m2，妇科检查：未见异常，宫颈TCT检查：正常。超声：子宫内膜17.5px，余未见异常；月经第3天性激素检查：FSH 3.27mIU/ml，LH 3.04mIU/ml，E2 218.8pmol/L，P 0.09ng/ml，T0.39nmol/L，PRL 17.07ng/ml。患者雌激素偏高，FSH和LH偏低，可以使用芬吗通治疗吗？

 

患者淋漓出血，在排除器质性病变及妊娠后，是直接划分在II型排卵障碍中。而II型排卵障碍是需要定期补充孕激素或者使用复方短效口服避孕药，如果患者没有生育要求，也可宫腔内放置曼月乐环。这样我们的治疗方案很轻松的就制定出来了。接着我们就需要查体及做相关检查确定患者II型排卵障碍的原因。

 

下面来分析化验单：月经第3天，FSH 3.27mIU/ml，LH 3.04mIU/ml，E2 218.8pmol/L，患者淋漓出血，此时FSH，LH低，并不能说明什么，因为激素分泌为脉冲式分泌，并不是一成不变的，而如果患者闭经，此时FSH，LH低就有意义了。

 

E2 218.8pmol/L，偏高，在早卵泡期雌激素偏高原因可能为：

 

1．卵巢储备功能降低：因为卵巢储备功能降低，在黄体晚期，雌激素，抑制素A早早降低，就失去了对FSH的负反馈作用，FSH早早的就升高了，就会对卵泡产生募集作用，此时在卵泡早期时卵泡就长得比较大，测雌激素就会偏高。

 

2．如果患者年轻，或者为多囊卵巢综合征，卵巢中有很多小卵泡，则相对分泌的雌激素就偏多。那如何区分这2种情况呢？可以做阴超了解基础窦卵泡，或者查AMH。如果在卵泡早期可以看到一个比较大的卵泡，则考虑为第一种情况；如果基础小窦卵泡比较多，或AMH较高，则考虑为第二种情况。

 

接下来患者需要进一步检查来确定II型排卵障碍的原因。

 

II型排卵障碍多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺功能异常、肾上腺疾病、外界刺激、体重过轻或过重导致的排卵障碍等疾病，我们需要针对病因进一步治疗。而其中多囊卵巢综合征这个疾病是除不了根的，而卵巢储备功能降低，我们也无法纠正，病根去除不了，则在使用孕激素时，月经正常，不用就又不正常了，就是因为有些疾病是去除不了病根的。

 

如果停药后患者月经还不正常，我们也不要困惑，继续给予孕激素或者复方短效口服避孕药来保护子宫内膜，调整月经周期即可。另外经过相应检查，如果考虑患者为多囊卵巢综合征，则除了使用孕激素调整月经周期外，还需要减肥，改善生活方式，积极纠正代谢性疾病；如果患者甲功异常，则需要及时治疗；如果为其他原因导致的排卵障碍，则需要在使用孕激素的同时，积极治疗原发疾病。

通过以上2个病例分析，大家可以看出，很多月经疾病在排除器质性病变后，都可以通过排卵障碍分型来明确划分型别，这样治疗也非常清晰明了。