【明玥医案(第十集)】如何借用排卵障碍分类治疗月经相关疾病之二?

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2017-12-27 阅读

提问

第一个病例:患者27岁,月经稀发5年,体质指数23kg/m2,血糖、肝功、肾功、甲功均正常,染色体检查:46,XX。患者以前曾做性激素检查,FSH31.5mIU/ml,LH20.74mIU/ml,E232pg/ml,此次停经4个月,查性激素,FSH26.5mIU/ml,LH 17.74mIU/ml,E2 62pg/ml,P 0. 05ng/ml,T 0.15ng/ml,PRL 17.07ng/ml。妇科检查未见异常,超声检查提示子宫内膜15px,余未见异常;给予患者补充芬吗通(2/10)治疗,在口服地屈孕酮还剩7片时就来月经了,以后又使用了3个月的芬吗通,每个月都有不规则出血,为什么会出血呢?接下来该如何处理?

 

第二个病例:患者21岁,周期紊乱,淋漓出血2年,给予月经后半周期地屈孕酮治疗4个月,用药期间月经规律,停药就复发。体质指数25kg/m2,妇科检查:未见异常,宫颈TCT检查:正常。超声:子宫内膜17.5px,余未见异常;月经第3天性激素检查FSH3.27mIU/ml,LH3.04mIU/ml,E2218.8pmol/L,P0.09ng/ml,T0.39nmol/L,PRL17.07ng/ml。患者雌激素偏高,FSH和LH偏低,可以使用芬吗通治疗吗?

 

明玥

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答

 

上一期我们了解了排卵障碍的分类,现在我们来实战演习,分析以上2个病例。

 

第一个病例:患者27岁,月经稀发5年,体质指数23kg/m2,血糖,肝功,肾功,甲功均正常,染色体检查:46,XX。患者以前曾做性激素检查:FSH31.5mIU/ml,LH 20.74mIU/ml,E232pg/ml,此次停经4个月,查性激素检查:FSH26.5mIU/ml,LH 17.74mIU/ml,E2 62pg/ml,P0.05ng/ml,T0.15ng/ml,PRL17.07ng/ml。妇科检查:未见异常,超声检查:子宫内膜15px,余未见异常;给予患者补充芬吗通治疗2/10mg,在口服地屈孕酮还剩7片时就来月经了,以后又使用了3个月的芬吗通,每个月都有不规则出血,为什么会出血呢?

首先来了解早发性卵巢功能不全的定义。2015年12月欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)将早发性卵巢功能不全定义为40岁之前因卵巢功能丧失而导致的闭经,是一种女性高促性腺激素性闭经,即包括原发性闭经,也包括继发性闭经。要求月经稀发,或者停经至少4个月,间隔4周2次FSH>25mIU/ml。目前此患者已诊断为早发性卵巢功能不全。

 

对于停经患者我们首先需要使用孕激素试验、雌孕激素试验来划分排卵障碍的型别,但此患者直接使用了人工周期治疗。虽然没有使用孕激素试验,但患者E2 52pg/ml,并不低,子宫内膜15px,使用孕激素应该有撤退性出血,故从性激素结合超声来看,应该划分在II型排卵障碍中。

 

而II型排卵障碍是只需要使用孕激素来治疗的,不需要给予人工周期治疗。患者雌激素并不低,表明患者还有一些有功能的卵泡,在人工周期治疗时,雌激素会对FSH产生负反馈作用,FSH下降,可能会增加颗粒细胞上FSH的受体,从而改变颗粒细胞对FSH的敏感性,增加卵巢反应性,使得卵泡有可能生长发育。总的来说,补充的雌孕激素与卵泡发育不同步,则会在使用芬吗通时可能会出现不规则出血。此时如果出血不多继续把此周期的芬吗通用完,待下个月则先使用孕激素来治疗,当停用孕激素等待14天仍无撤血,在排除妊娠后,表明患者确实缺乏了生理剂量的雌激素,那时再给予雌孕激素(人工周期)治疗。

 

第二个病例:患者21岁,周期紊乱,淋漓出血2年,给予月经后半周期地屈孕酮治疗4个月,用药期间月经规律,停药就复发。体质指数25kg/m2,妇科检查:未见异常,宫颈TCT检查:正常。超声:子宫内膜17.5px,余未见异常;月经第3天性激素检查:FSH 3.27mIU/ml,LH 3.04mIU/ml,E2 218.8pmol/L,P 0.09ng/ml,T0.39nmol/L,PRL 17.07ng/ml。患者雌激素偏高,FSH和LH偏低,可以使用芬吗通治疗吗?

 

患者淋漓出血,在排除器质性病变及妊娠后,是直接划分在II型排卵障碍中。而II型排卵障碍是需要定期补充孕激素或者使用复方短效口服避孕药,如果患者没有生育要求,也可宫腔内放置曼月乐环。这样我们的治疗方案很轻松的就制定出来了。接着我们就需要查体及做相关检查确定患者II型排卵障碍的原因。

 

下面来分析化验单:月经第3天,FSH 3.27mIU/ml,LH 3.04mIU/ml,E2 218.8pmol/L,患者淋漓出血,此时FSH,LH低,并不能说明什么,因为激素分泌为脉冲式分泌,并不是一成不变的,而如果患者闭经,此时FSH,LH低就有意义了。

 

E2 218.8pmol/L,偏高,在早卵泡期雌激素偏高原因可能为:

 

1.卵巢储备功能降低:因为卵巢储备功能降低,在黄体晚期,雌激素,抑制素A早早降低,就失去了对FSH的负反馈作用,FSH早早的就升高了,就会对卵泡产生募集作用,此时在卵泡早期时卵泡就长得比较大,测雌激素就会偏高。

 

2.如果患者年轻,或者为多囊卵巢综合征,卵巢中有很多小卵泡,则相对分泌的雌激素就偏多。那如何区分这2种情况呢?可以做阴超了解基础窦卵泡,或者查AMH。如果在卵泡早期可以看到一个比较大的卵泡,则考虑为第一种情况;如果基础小窦卵泡比较多,或AMH较高,则考虑为第二种情况。

 

接下来患者需要进一步检查来确定II型排卵障碍的原因。

 

II型排卵障碍多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺功能异常、肾上腺疾病、外界刺激、体重过轻或过重导致的排卵障碍等疾病,我们需要针对病因进一步治疗。而其中多囊卵巢综合征这个疾病是除不了根的,而卵巢储备功能降低,我们也无法纠正,病根去除不了,则在使用孕激素时,月经正常,不用就又不正常了,就是因为有些疾病是去除不了病根的。

 

如果停药后患者月经还不正常,我们也不要困惑,继续给予孕激素或者复方短效口服避孕药来保护子宫内膜,调整月经周期即可。另外经过相应检查,如果考虑患者为多囊卵巢综合征,则除了使用孕激素调整月经周期外,还需要减肥,改善生活方式,积极纠正代谢性疾病;如果患者甲功异常,则需要及时治疗;如果为其他原因导致的排卵障碍,则需要在使用孕激素的同时,积极治疗原发疾病。

通过以上2个病例分析,大家可以看出,很多月经疾病在排除器质性病变后,都可以通过排卵障碍分型来明确划分型别,这样治疗也非常清晰明了。

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