【明玥医案(第六集)】排卵障碍性异常子宫出血治疗中子宫内膜脱落法出血多怎样处理?

作者:李艳 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2017-11-28 阅读


无排卵性异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿生殖道及肛门的出血,限定于子宫腔内出血,排除器质性病变、血液疾病、hCG正常(排除妊娠与滋养细胞疾病),才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期,2步缺一不可。


第一步止血有三种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。


其中性激素治疗有四种方法:①子宫内膜脱落法;②子宫内膜萎缩法;③子宫内膜修复法;④复方短效口服避孕药。


性激素治疗主要是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者,使用子宫内膜脱落法(使用孕激素),孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期,并有对抗雌激素的作用(孕激素对抗雌激素的机理:①通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用;②抑制子宫内膜DNA的合成;③使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化)。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制,使子宫内膜疏松水肿,当停用孕激素后,发生孕激素撤退性出血,子宫内膜能完整剥脱,内膜脱落快且全面,则内膜修复的也快。


据有关报道,一个非常有经验的医生刮宫后,仍然会遗留一部分内膜组织,而使用子宫内膜脱落法后,子宫内膜脱落非常完全,正因为非常完全,所以可能会导致Hb下降20~30g/L,故使用此方法时,血红蛋白不能太低,否则会造成严重的贫血,所以说术前查血常规是很有必要的。使用孕激素,可以口服孕激素或者肌注黄体酮注射液,但最好使用黄体酮注射液,因为肌注的黄体酮入血比较稳定,而口服的黄体酮有肝首过效应,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。


在此期间需要观察:在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止,停药后撤退性出血是否7天内就干净了,如果使用黄体酮后,血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天,则需考虑子宫内膜病变,建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了,停药后撤退性出血7天之内干净,待血干净后,做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀,形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄,则进入第二步调整月经周期。


因为子宫内膜脱落法能使子宫内膜脱落比较完全,故可能会导致Hb下降20~30g/L,所以在使用这个方案时,一定要考虑到:①虽然指南上要求血色素>80g/L时就可以使用子宫内膜脱落法,但为了防止出血多,对患者造成伤害,有些专家建议最好血色素>90g/L以上在使用这个方法;②如果患者子宫内膜比较偏厚(当然暂不考虑器质性病变),可以黄体酮注射液每天20mg~40mg,连续使用7~10天,虽然指南上是3~5天,但一定要根据患者的不同情况,来合理使用孕激素,最终目的就是要减少撤退性出血多的可能;③为了减少撤退性出血多,还可以使用肌注丙酸睾酮来减少盆腔充血、增加子宫血张力,从而减少子宫出血量,起到协助止血的作用;④在发生撤退性出血多时,给予止血对症治疗,如可以使用氨甲环酸等药物;⑤同时一定要事先告知患者,如果在停用黄体酮,发生撤退性出血多时,及时来医院就诊。


所以大家在使用子宫内膜脱落法时,一定要注意有可能会发生多量出血,同时也要做好相应处理,减少多量出血可能。


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