【病历资料】子宫内膜癌1例

 

 　　薛XX 女性 29岁，南京本地人。


　　1、主诉：不规则阴道流血两月余。


　　2、现病史：患者自诉两月余（2014-11-30）前开始阴道流血，量多，伴较多血块，之后一直淋漓不尽，时多时少，无头昏，乏力，无腰酸，曾去中医院给以中药调理，服用中药一周后阴道流血未见明显减少，4天前来我院就诊（2015-1-15），B超检查提示：子宫内膜双层厚2.7cm，回声欠均匀。宫腔镜检查：子宫内膜厚，子宫内膜多个息肉样增生，宫颈外口可见一直径2cm息肉样物脱出，表面不平整，质地脆。患者食纳睡眠正常，二便如常，体重无明显改变。


　　3、既往史：16岁因“甲状腺功能亢进，肝功能异常，糖尿病”入院治疗，住院期间控制甲状腺功能，血糖及肝功能恢复正常，出院后仅服用他巴唑 5mg qd，目前1年半没有复查甲状腺功能。偶有怕热、出汗，无明显心悸等不适，否认结核等传染病史，否认高血压病史，16岁因“椎间盘突出手术治疗”，否认外伤史，否认药物过敏史记家族遗传病史。


　　4、月经婚育史：初潮15岁，1-2/30天，量少，仅用护垫，持续1年之后闭经一年，未行妇科诊治，内分泌科治疗甲状腺功能亢进控制正常后，月经自然复潮，量中等，4-7/30天，末次月经2014-11-30。未婚，无性生活。


　　5、家族史：父母亲健在，父亲患“胃癌”手术已治愈，否认其他家族性及遗传病史。


　　6、体格检查：T 36.5℃，BP 120/70mmHg， P 78次/分， R 18次/分,  BMI 23.88kg/㎡，眼球略凸，全身皮肤无出血点，甲状腺I度肿大，余（-）。


　　7、专科检查（肛诊）：外阴：未婚式，有血迹；子宫：前位，饱满，质地中等，外形规则，无压痛；附件：未及包块，无压痛。


　　8、辅助检查：
　　1）血常规：HB:112g/L，WBC：6.6×109/L，PLT：125×109/L；
　　2）凝血六项、生化全套：各值均正常范围；
　　3）盆腔B超：子宫：74mm×62mm×46mm，子宫内膜双层厚2.7cm，回声欠均匀，宫腔线不清晰； 右卵巢大小：34 mm×30 mm， 3-8mm卵泡8枚；左卵巢大小：35 mm ×32mm，3-8mm卵泡6枚；
　　4）微型宫腔镜检查：子宫内膜厚，子宫内膜多个息肉样增生，宫颈外口可见一直径2cm息肉样物脱出，表面不平整，质地脆。


　　9、诊断：

　　1）异常子宫出血：子宫内膜息肉？子宫内膜恶变待排？；

　　2）甲状腺功能亢进


　　10、诊疗经过： 进一步行下列检查
　　1）甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸：3.74ng/ml，甲状腺素：18.89ug/dl；游离三碘甲状腺原氨酸：12.58pg/ml，游离甲状腺素：3.01ng/dl；促甲状腺激素<0.005uIU/ml；
　　2）血清肿瘤指标：人附睾蛋白：192.81tmol/L，糖类抗原199:58.74U/ml，糖类抗原125:69.75U/ml；
　　3）宫颈细胞学检查（应用细小毛刷取材）：TCT报告：反应性细胞改变。
请内分泌科及麻醉科会诊，建议先调整甲状腺功能再行手术治疗，
予以他巴唑 10mg Bid po。


　　半月后：
　　1）甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸：2.32ng/ml，甲状腺素：12.66ug/dl；游离三碘甲状腺原氨酸：6.21pg/ml，游离甲状腺素：1.84ng/dl；促甲状腺激素<0.005uIU/ml，较前明显好转。
　　2）MRI检查：子宫内膜癌？宫底部不排除有浸润，宫颈有病变不能除外。
　　3）与患者及家属充分沟通知情同意，全麻下行宫腔镜下诊刮术，宫腔镜下见子宫内膜呈大量珊瑚状增生，血管异常丰富，遍布整个宫腔，下端达宫颈内口水平，双侧输卵管开口可见，术中诊断：子宫内膜癌？刮出组织糟脆，送病理检查；
　　4）术后病理：子宫内膜高分化子宫内膜癌伴鳞状上皮化生。


　　化疗+手术治疗：
　　1）与患者及家属沟通，鉴于患者甲状腺功能亢进病情尚未完全控制，患者考虑后选择先化疗再手术方案；
　　2）PT方案化疗一疗程；
　　3）化疗后两周，患者甲状腺功能指标控制基本正常，行扩大全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉淋巴结活检术，术中探查：盆腔内有血性腹水15ml，子宫前位，增大如孕2月大小，外形规则，双侧卵巢球形增大，直径3.5cm，表面有排卵痕迹，输卵管外观正常，左侧附件与肠管有粘连，肝、胆、脾、胰未及明显异常包块，膈肌表面光滑，肠管走形自然，表面未见明显异常结节，大网膜、阑尾外观未见异常，盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结无明显增大。切除之全子宫切开子宫前壁见宫腔内充满肉状组织，病变组织最下缘达宫颈内口，未见明显宫颈管受累，宫底肌层浸润，深度<1/2。
　　4）术后病理：（全子宫切除标本）：高-中分化子宫内膜癌伴鳞状上皮化生，癌组织浸润子宫浅肌层，脉管内未见明显癌栓，神经未见癌组织侵犯，癌组织未累及宫颈管，慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生。（双侧附件）：双侧输卵管、卵巢、宫旁韧带未见癌组织侵犯；并见双侧卵巢球形增大，白膜轻度增厚，卵巢皮质内可见多个卵泡形成，卵泡膜细胞轻度增生，未见卵巢黄体及白体形成。盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结均未见癌转移。免疫组织化学结果：MLH(2+)，MSH2(1+)，MSH6(2+)，PMS2(1+)，ER(3+)，PR(3+)，Her2(1+)    COX2(1+)，P53(-)，Ki67(约30%+)，VEGF(-)，EGFR(1+)，MDR(3+)，PTEN（1+）；
　　5）术后诊断：子宫内膜癌 I 期
　　6）后续治疗：
　　①术后按子宫内膜癌PT方案化疗3疗程。
　　②患者年轻，手术后出现潮热、乏力等不适，抽血检查血清促卵泡生成素：30.29mIU/ml，促黄体生成素：44.47IU/L，雌二醇：24pg/ml，给予莉芙敏 1#  Bid 改善更年期症状并补充钙剂。
　　③第3个疗程化疗前，完善相关检查时发现患者空腹血糖8.51mmol/L，餐后2小时血糖17.8 mmol/L，糖化血红蛋白8.6%，请内分泌科会诊后建议使用诺和锐30皮下注射调整血糖，待血糖正常后完成第3个疗程的化疗。
　　④后继随访。

 

  诊疗体会
　　1.对于年轻的AUB-O的患者，应当关注其子宫内膜状态，定期复查，一旦内膜增厚持续存在，需行内膜活检或诊刮，及时发现和治疗内膜增生性病变，避免恶变。
　　2.对于可影响女性生殖内分泌的其他内分泌腺体疾病如甲状腺疾病、糖尿病等要积极控制，同时也要注意其疾病治疗对HPOA的干扰。总的原则是在原发病治疗的同时保证月经周期规律，避免生殖器官的病变发生和性激素紊乱对健康的影响。
　　3.未生育女性的高分化子宫内膜癌，可否行保留生育功能的治疗？应充分沟通患者本人和家属的意见，因为虽屡有成功案例报道，但方案尚未成熟。
　　4.  存在代谢紊乱性疾病的肿瘤患者，化疗期间注意加强监测，以防非常见的副反应发生。
　　5.  年轻女性因内膜癌行全子宫+双附件切除术后，出现更年期症状，应给予MHT的替代治疗如植物药、中药等，改善更年期症状并注意补充钙剂和维生素D等预防骨质疏松。同时注重心理健康的关注。

 

【专家点评】中山大学孙逸仙纪念医院 谢梅青教授（点击下方链接查阅）
http://www.creonline.cn/Article/bltl/804071820.html

 

【专家点评】复旦大学附属妇产科医院  张绍芬教授（点击下方链接查阅）
http://www.creonline.cn/Article/bltl/804071821.html

 

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