摘要:目的 比较阴道超声和宫腔镜检查在诊断绝经后子宫出血中的应用。方法 回顾性分析2000 年1 月至2003 年12 月来我院行阴道超声和宫腔镜检查的绝经后阴道出血妇女63 例。全部在宫腔镜检查后刮取子宫内膜送病理检查。结果 组织取样不足2 例(3.1 ％) ;萎缩子宫内膜18 例(28.57 ％) ;正常子宫内膜4例(14.29 ％) ;子宫内膜炎1 例(1.59 ％) ;子宫内膜息肉11 例(17.46 ％) ;子宫粘膜下肌瘤9 例(14.29 ％) ;子宫内膜单纯增生3 例(4.76 ％) ;子宫内膜非典型增生2 例(3.17 ％) ;子宫内膜癌13 例(20.63 ％)。阴道超声诊断子宫内膜癌的敏感性为69.23 ％ ,特异性为88 ％ ,阳性预测值为60 ％ ,阴性预测值为91.67 ％;宫腔镜诊断子宫内膜癌的敏感性为76.92 ％ ,特异性为98 ％ ,阳性预测值为90.91 ％ ,阴性预测值为94.23 ％;二者联合诊断子宫内膜癌的敏感性为100 ％ ,特异性为89.7 ％ ,阳性预测值为92.3 ％ ,阴性预测值为100 ％。阴道超声诊断子宫内膜病变的敏感性为94.29 ％ ,特异性为39.28 ％ ,阳性预测值为66 ％ ,阴性预测值为84.62 ％;宫腔镜诊断子宫内膜病变的敏感性为94.29 ％ ,特异性为92.86 ％ ,阳性预测值为94.29 ％ ,阴性预测值为92.86 ％;二者联合诊断子宫内膜病变的敏感性为96.5 ％ ,特异性为93.4 ％ ,阳性预测值为91.86 ％ ,阴性预测值为95.62 ％。结论 绝经后子宫出血是子宫内膜癌的一个危险信号。子宫内膜厚度大于4 mm ,宫腔镜直视下活检或诊断性刮宫,是最佳诊断手段。
     关键词:阴道超声;宫腔镜;绝经后子宫出血
     绝经后子宫出血是一种常见的妇科疾病,其病因复杂,检查及诊断手段亦各异。诊断性刮宫是诊断的“金标准”,但既往研究显示,诊断性刮宫的假阳性率为2 ％～10 ％ ,并有患者的取样标本不足。诊断性宫腔镜可直视下对局部异常子宫内膜进行活检,具有很高的阳性预测值,但应有3 ％的假阳性结果[ 1 ]。阴道超声对检测子宫内膜疾病有很高的敏感性,并且患者容易接受。本研究旨在探索阴道超声和宫腔镜在诊断绝经后子宫出血中的应用。
1 资料与方法
　　1.1 一般情况 2000 年1 月至2003 年12 月来我院行阴道超声和宫腔镜检查的绝经后阴道出血妇女63 例。就诊平均年龄59.67 ±8.45 岁( 46 岁～78岁) ,绝经年龄平均49.68 ±3.50 岁(42 岁～55 岁) ,绝经时间平均9.66 ±7.82 年(2 年～26 年)。
　　1.2 方法和仪器 63 例患者全部作阴道超声检查和宫腔镜检查。超声检查采用Voluson530D ,阴道探头5 MHz ,探测双层子宫内膜厚度和宫腔情况。宫2.3 病理检查 子宫内膜取样不足2 例(3.1 ％) ;萎缩子宫内膜18 例(28.57 ％) ;正常子宫内膜4 例(14.29 ％) ;子宫内膜炎1 例(1.59 ％) ;子宫内膜息肉11 例(17 1 46 ％) ;子宫粘膜下肌瘤9 例(14.29 ％) ;子宫内膜单纯增生3 例(4.76 ％) ;子宫内膜非典型增生2 例(3 1 17 ％) ;子宫内膜癌13 例(20.63 ％)。组织学与阴道镜和宫腔镜的关系见表3 。13 例子宫内膜癌患者均在我院行手术治疗,术后病理诊断均为“子宫内膜癌”。子宫内膜癌患者患病平均年龄60.92 ±71.68 岁(49 岁～78 岁) ,绝经年龄平均49.0 ±3 1 45 岁( 43 岁～54 岁) ,绝经时间平均11.62 ±8.64 年(2 年～26 年) ;平均子宫内膜厚度9.77 mm(6 mm ～12 mm)。阴道超声诊断子宫内膜癌的敏感性为69 1 23 ％ ,特异性为88 ％ ,阳性预测值为60 ％ ,阴性预测值为91.67 ％;宫腔镜诊断子宫内膜癌的敏感性为76.92 ％ ,特异性为98 ％ ,阳性预测值为90.91 ％ ,阴性预测值为94.23 ％;二者联合诊断子宫内膜癌的敏感性为100 ％ ,特异性为89.7 ％ ,阳性预测值为92.3 ％ ,阴性预测值为100 ％。阴道超声诊断子宫内膜病变的敏感性为94.29 ％ ,特异性为39 1 28 ％ ,阳性预测值为66 ％ ,阴性预测值为84.62 ％;宫腔镜诊断子宫内膜病变的敏感性为94 1 29 ％ ,特异性为92 1 86 ％ ,阳性预测值为94.29 ％ ,阴性预测值为92.86 ％;二者联合诊断子宫内膜病变的敏感性为96.5 ％ ,特异性为93.4 ％ ,阳性预测值为91.86 ％ ,阴性预测值为95.62 ％。腔镜检查采用Olympus 宫腔镜,用20 ％甘露醇为膨宫介质。宫腔镜诊断标准按冯瓒冲等[ 2 ]的标准,宫腔镜检查后刮取子宫内膜送组织病理检查。
2 结果
　　2 1 1 阴道超声 萎缩子宫内膜11 例(7.46 ％) ;正常子宫内膜2 例(3.17 ％) ;良性子宫内膜局部病变23 例( 36.51 ％) ;良性子宫内膜增厚12 例(19 1 05 ％) ;可疑恶性子宫内膜局部病变5 例(7.94 ％) ;可疑恶性子宫内膜增厚10 例(15 .87 ％)。
平均子宫内膜厚度8.16 mm ,≤4 mm 10 例(15.87 ％) ; 4.1 mm ～8 mm 25 例(39.68 ％) ; 8.1 mm～12 mm 25 例( 39.68 ％) ; > 12 mm 3 例( 4.76 ％)。子宫内膜厚度与正常和异常组织学结果的关系见表1 。
　　2 ．2 宫腔镜检查 宫腔镜检查结果、阴道超声与宫腔镜的关系见表2 。

　
　  
        2 ．3 病理检查 子宫内膜取样不足2 例(3.1 ％) ;萎缩子宫内膜18 例(28 1 57 ％) ;正常子宫内膜4 例(14.29 ％) ;子宫内膜炎1 例(1.59 ％) ;子宫内膜息肉11 例(17.46 ％) ;子宫粘膜下肌瘤9 例(14.29 ％) ;子宫内膜单纯增生3 例(4.76 ％) ;子宫内膜非典型增生2 例(3.17 ％) ;子宫内膜癌13 例(20 1 63 ％)。组织学与阴道镜和宫腔镜的关系见表3 。
       13 例子宫内膜癌患者均在我院行手术治疗,术后病理诊断均为“子宫内膜癌”。子宫内膜癌患者患病平均年龄60.92 ±7.68 岁(49 岁～78 岁) ,绝经年龄平均49.0 ±3.45 岁( 43 岁～54 岁) ,绝经时间平均11.62 ±8.64 年(2 年～26 年) ;平均子宫内膜厚度9.77 mm(6 mm ～12 mm)。阴道超声诊断子宫内膜癌的敏感性为69 1 23 ％ ,特异性为88 ％ ,阳性预测值为60 ％ ,阴性预测值为91.67 ％;宫腔镜诊断子宫内膜癌的敏感性为76 1 92 ％ ,特异性为98 ％ ,阳性预测值为90.91 ％ ,阴性预测值为94.23 ％;二者联合诊断子宫内膜癌的敏感性为100 ％ ,特异性为89.7 ％ ,阳性预测值为92.3 ％ ,阴性预测值为100 ％。阴道超声诊断子宫内膜病变的敏感性为94.29 ％ ,特异性为39.28 ％ ,阳性预测值为66 ％ ,阴性预测值为84.62 ％;宫腔镜诊断子宫内膜病变的敏感性为94.29 ％ ,特异性为92.86 ％ ,阳性预测值为94.29 ％ ,阴性预测值为92.86 ％;二者联合诊断子宫内膜病变的敏感性为96.5 ％ ,特异性为93.4 ％ ,阳性预测值为91.86 ％ ,阴性预测值为95.62 ％。

3 讨论
　　3 ．1 阴道超声对绝经后子宫出血的诊断 Nasri 等人[ 3 ]建议对绝经后子宫出血,子宫内膜厚度< 5 mm的妇女,可以避免不必要的手术,予以保守治疗。本研究63 例患者中,子宫内膜厚度小于等于4 mm 中,无一例子宫内膜癌患者;大于4 mm 小于8 mm 患者中,癌变率为4.76 ％;大于8 mm ,癌变率为15.87 ％。提示子宫内膜厚度的增加与癌变率有明显相关性。本研究阴道超声对子宫内膜癌诊断的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值与Weber 等人[ 4 ]的研究比较均低,这可能与本研究阴道超声由不同医生操作有关。我们认为,超声诊断的特异性较低,但操作简便,无创伤,可重复,容易接受,有很好的临床实用价值,可作为绝经后子宫出血妇女的常规检查方法和作为对子宫内膜癌高发人群的筛查方法。但具有一定的局限性,不能替代诊断性刮宫和病理检查。
　　3 ．2 宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断 既往研究显示,宫腔镜对子宫内膜病变有较高的准确性,可以直视宫腔,大大提高了对子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等局部病变的诊断。诊断性刮宫可除外子宫内膜恶性病变,但对诊断子宫粘膜下肌瘤和部分子宫内膜息肉有困难。有文献报道,单纯诊刮约有10 ％～35 ％的宫腔病变被遗漏[ 5 ]。宫腔镜直视下活检,使漏诊率明显降低。本研究宫腔镜对良性局部病变的诊断,只有一例漏诊。但有3 例子宫内膜癌<