异位妊娠包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠，其中输卵管妊娠占95-98％。 近年来其发生率逐年升高，是早孕期间孕妇死亡的首要原因，腹腔镜的问世，为异位妊娠的早期诊断和治疗，谱写了新的篇章。
     1.腹腔镜在异位妊娠早期诊断中的意义：
     异位妊娠如果破裂，症状典型，诊断并不困难。早期诊断不仅使选择合适的治疗方法如保留卵管等成为，而且可以大大降低疾病及治疗引起的病率和死亡率。早期诊断异位妊娠的方法有：阴道超声波检查、血β－ hCG测定、血孕酮测定以及诊断性刮宫等方法。其中应阴道超声波检查最有价值，对有超声诊断经验的医生而言，诊断的敏感性可达70－87％，特异性可达85％。但假阳性率可达9％，假阴性率可达13％[1]，因此，有一定的局限性。在下列情况下,尤应施行腹腔镜检查:①如血β－ hCG大于2000miu/ml,超声波未发现宫腔内胎囊,②血β－ hCG小于2000miu/ml,，诊刮未见绒毛，而诊刮术后血β－ hCG不下降或者继续升高者，通过腹腔镜检查，不仅可以明确诊断，避免了贻误病情,同时可以进行手术治疗。
   
   2. 腹腔镜手术在异位妊娠治疗中的意义
   腹腔镜手术以其手术效果好，病人痛苦少，术后恢复快在妇科临床的应用越来越普及。应该强调,如有腹腔镜的设施及技术,腹腔镜是异位妊娠首选的手术方式。一般认为腹腔镜手术仅适合那些卵管未破裂或者卵管已经破裂但血液动力学尚稳定的病例，原因是由于腹腔镜特殊的体位以及气腹引起呼吸、循环系统负担的加重，如已经出现低血容量性休克，麻醉及手术风险会增加，故对腹腔镜手术有顾虑。但对有经验的腹腔镜医生而言，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持治疗如输血等，异位妊娠即使有内出血，血液动力学已经有改变，仍可以选择腹腔镜手术。当然必要时还可以改开腹手术，对病人不会造成额外的负担[2]。
    3. 手术器械和手术方式的特殊考虑：
    3.1:  手术器械:一般的腹腔镜手术器械均可用于腹腔镜手术，特殊的器械包括：正负压冲洗器：能快速吸出盆腹腔内积血，盆腔冲洗，可使得手术视野清晰，出血部分得以暴露；双极电凝：止血效果较好；电针：与组织接触面小，卵管开窗手术时，对卵管的损伤较少。缝合器材：如果为卵管间质部妊娠，应做好缝合的准备。
    3.2: 输卵管妊娠手术方式：包括卵管切除或卵管开窗术。对已经生育或卵管已经破裂的病例，一般选择卵管切除术。而有生育要求且卵管未破裂者，则选择卵管开窗术。有内出血者，可以同时进行自体血液回输。卵管切除手术比较简单，一般应用双极或单极电凝器电凝卵管系膜及卵管根部，再用剪刀或单极电刀切除卵管。切除卵管时，应在电凝的远系膜侧，尽量靠近卵管，以防止系膜血管出血。卵管间质部妊娠，创面往往出血多，近子宫的创面往往需要缝合。卵管开窗术相对技术要求较高，掌握不好，通常出血不止最后导致卵管切除或是止血不当如过度电凝造成卵管破坏较多。卵管开窗术中顺利、出血少者，术后造影卵管通率率可达90％，而术中出血多，止血困难者，术后卵管通常率仅为60％。卵管开窗术一般选择卵管远系膜侧妊娠部位，以单极电针线性切开中1/3-1/2，深度达卵管腔，以正负压冲洗器水冲洗分离，待妊娠组织物剥脱，再轻轻取出，切勿搔刮卵管内膜。卵管创面活跃的出血处以双极止血后，再以无齿钳钳夹创面数分钟后，创面出血多可止。
     其它部位的异位妊娠如卵巢妊娠可在腹腔镜切除妊娠灶。操作较为简单。宫角妊娠或残角子宫妊娠可在腹腔镜引导下氨甲喋呤注射(MTX)或子宫残角切除术。但后者需要较多的腹腔镜手术经验。
   
    4.腹腔镜处理异位妊娠的并发症
    气针、Trocar穿刺及气腹形成过程出现的并发症如腹壁腹膜后大血管的损伤，脏器的损伤等的发生率同其它的腹腔镜手术一样。一般占手术并发症的半数以上。因此值得注意。术中并发症主要为出血，可以为卵管系膜因止血不完全形成血肿或是卵管开窗术手术创面出血致开窗手术失败。其发生率除与手术技术有关外，还与妊娠组织的部位,组织的浸润与活跃程度有关。值得注意的是，手术取出卵管内妊娠组织时，应注意清理散落在盆腹腔特别是乙状结肠及大网膜上的绒毛，否则，残留的绒毛有可能在局部生长，造成持续性异位妊娠。
    5. 术后随诊与持续性异位妊娠：
    腹腔镜下卵管开窗手术如果卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内而继续生长，造成持续性异位妊娠，严重时可出现卵管破裂或其它部位妊娠组织破，腹腔内出血，甚至休克。持续性异位妊娠的发生率为5-20％。因此，卵管开窗术后，应追随血β－ hCG的变化，术后血hCG升高或相隔3天两次hCG连续测定下降小于20％，即可诊断为持续性异位妊娠。治疗可采取MTX肌肉注射治疗。持续性异位妊娠的高危因素包括：①停经时间短(小于42天)、包块小于2cm，早期异位妊娠滋养细胞层与卵管种植部位缺少一个明确的界面，手术时妊娠组织剥离不易；②术前血hCG〉3000 mIU/ml或每天增加100 mIU/ml，或孕酮〉11ng/ml；③既往异位妊娠史以及合并盆腔粘连的病例。为预防持续性异位妊娠,手术应权衡卵管切除及卵管开窗术的利弊。如果有上述危险因素,或开窗手术不太满意，术后可考虑预防性应用MTX。
    6. 腹腔镜处理异位妊娠对生育的影响
    异位妊娠腹腔镜下卵管开窗术后，再次妊娠宫内的机会为61％, 异位妊娠的机会分别为15.5％，与开腹手术相同。而腹腔镜卵管切除术后宫内及再次妊娠的机会均较低，分别为38.1％及9.8％[3]。但亦有许多报道腹腔镜下卵管切除或卵管开窗术，术后妊娠结局一样，再次妊娠主要取决对侧卵管的情况。因此，对有生育要求的异位妊娠患者，是进行腹腔镜下卵管切除抑或卵管开窗，还无统一的意见，需要进行前瞻性临床研究以及长期随诊。但目前仍认为如果异位妊娠包块不大，卵管破坏不严重，尽量行卵管开窗术. 如果卵管妊娠包块大、创面广、出血多，应选择卵管切除较合适,不必勉强保留患侧卵管。
  
参考文献：
1. Shalev E, Yarom I,Bustan M, et al. Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy:experience with 840 cases. Fertil Steril, 1998,69:62-65.
2. Soriano D, Yefet Y, Oelsner G, et al. Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemicshock. J Am Assoc Laparosc ,1997,4:363-367.
3. Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertil Steril, 1997 67:421-33.